Дифференциальный диагноз. Дифференцирование проводится с самого начала обследования больного

 

Дифференцирование проводится с самого начала обследования больного. При выслушивании жалоб, собирании анамнеза целенаправленно могут быть заданы вопросы.

Написание раздела дифференциальный диагноз удобнее начинать с указания общих признаков между заболеванием, предполагаемым у больного, и болезнью, которую необходимо отдифференцировать.

Общими признаками являются морфологические (обычно первичные элементы) или локализация поражения, в. ряде случаев течение дерматоза, жалобы, сезонность, пол, возраст и т.д.

Затем описываются существенные различия по морфологическим элементам, локализации очагов, течению болезни с учетом жалоб, сезонности, пола, возраста больного и т.д.

Например, у больного предварительный диагноз — распространенный псориаз. Дифференцируем с красным плоским лишаем.

Общими признаками между заболеванием, имеющимся у больного, и красным плоским лишаем являются папулезная мономорфная сыпь, хроническое течение. В то же время сыпь у больного отличается от красного плоского лишая формой (отсутствием полигональных папул), цветом (розово-красный в противоположность синюшно-красному при красном плоском лишае), наличием асбестовидного обильного шелушения на поверхности папул (поверхность элементов красного плоского лишая гладкая, блестящая), разнообразием размеров папул от лентикулярных до бляшек (тогда как при красном плоском лишае папулы одинаковые, лентикулярные), наличием у больного феноменов стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения и отсутствием таких характерных для красного плоского лишая признаков, как сеточка Уикхема, центральное вдавление; расположением сыпи у больного на разгибательных поверхностях конечностей в противоположность излюбленной локализации красного плоского лишая на сгибательных поверхностях.

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, объективных данных, лабораторных исследований, дифференциального диагноза выставляется клинический диагноз окончательный:

- основное зaбoлeвaние

- осложнения основного заболевания

- сопутствующие заболевания

 

Дневник

 

В дневнике должна быть отражена динамика течения болезни. Отмечается общее состояние больного, изменения субъективного и объективного статуса за сутки; при необходимости у тяжелых больных записи в дневнике производятся чаще.

Назначения, включая режим, диету, медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры, указываются в листе назначений и корректируются в последующем в дневнике. При назначении лекарственных препаратов, физиотерапии отмечается не только дозировка, но и продолжительность курса.

Температура проставляется в температурном листе; в случае отклонения от нормы — дополнительно отмечается в дневнике.

 

Эпикриз

 

В эпикризе указываются полностью фамилия, имя, отчество больного, возраст, даты пребывания в стационаре, клинический диагноз (основной, сопутствующий, осложнения).

Кратко описывается состояние при поступлении, приводится динамика лабораторных исследований, подробно перечисляется проведенное лечение с указанием разовых и курсовых доз лекарственных препаратов, отмечаются физиотерапевтические процедуры, их количество, наружная терапия, переносимость и эффективность терапии.

Эпикриз завершается оценкой результатов лечения (клиническое выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без перемен) и заключением о трудоспособности. Отмечаются советы, данные больному по диете, труду, быту и т.д.

При хронических дерматозах даются рекомендации по дальнейшему лечению, диспансеризации, реабилитации и при необходимости по трудоустройству.

 

Прогноз

 

В отношении жизни, выздоровления и трудоспособности.

* * *

В учебных историях болезни рекомендуется кратко описать этиологию, патогенез и принципы лечения данного дерматоза применительно к конкретному больному и приложить список использованной литературы по правилам библиографии.

В конце истории болезни ставится подпись куратора.

 

Приложение