Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (F1)

Данный раздел МКБ-10 включает разнообразные расстройства психики, тяжесть которых варьирует от не осложненного опьянения и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции. При этом все они связаны с употреблением в немедицинских целях одного или нескольких психоактивных веществ.

Злоупотребление непсихоактивными веществами, например, слабительными, аспирином и другими, должно кодироваться в разделе «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (F5) в рубрике F55 (злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости).

В тех же случаях, когда психическое расстройство вызвано психоактивным веществом, но оно применялось с медицинской целью (было предписано врачом), применяются соответствующие коды из раздела F0 («Органические, включая симптоматические, психические расстройства»).

В отличие от МКБ предыдущих пересмотров, в МКБ-10 рубрики в разделе F1 располагаются, в первую очередь, в зависимости от характера расстройства, и лишь потом учитывается, с приемом какого связано его возникновение. Располагаются они в такой последовательности:

- острая интоксикация (опьянение, одурманивание, интоксикационный психоз) - F1х0 (третьим знаком - х обозначается вид психоактивного вещества);

- пагубное (с вредными последствиями) употребление (F1х1) психоактивного вещества, причиняющее вред здоровью, но не приводящее к развитию синдрома зависимости;

- синдром зависимости (F1х2) от психоактивного вещества, куда включаются те расстройства, которые в прежних классификациях обозначались, как алкоголизм, наркомания, лекарственное пристрастие (токсикомания);

- абстинентное состояние (синдром отмены), не осложненное нарушением сознания (делирием) - F1х 3;

- абстинентное состояние (синдром отмены) с алкогольным делирием - F1 х 4;

- психотическое расстройство (F1х 5), возникшее во время или непосредственно после употребления психоактивного вещества, но, в отличие от интоксикационного психоза, не прекращающееся после выведения вещества из организма и продолжающееся до одного, или даже до 6 месяцев (алкогольный галлюциноз, острая алкогольная паранойя, алкогольный бред ревности, резидуальные или отсроченные психозы, вызванные другими веществами);

- амнестический синдром (F1 х 6), связанный с хроническим и выраженным нарушением памяти на недавние события, вызванный употреблением алкоголя или других психоактивных веществ, например, корсаковский психоз или корсаковский синдром;

- резидуальные и отсроченные психические расстройства (F1 х 7), вызванные психоактивными веществами, например, деменция или расстройства личности и поведения; сюда же включаются состояния типа «флэшбэк» - спонтанные краткосрочные рецидивы симптоматики острой интоксикации в отсутствие реального употребления психоактивного вещества.

 

ШИЗОФРЕНИЯ,

ШИЗОТИПИЧЕСКИЕ И ПАРАНОИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА (F2)

Шизофрения.

МКБ-10 стремится максимально сузить, ужесточить критерии диагностики этого психического расстройства. Эти критерии могут показаться несколько искусственными и прагматичными. МКБ призывает клинициста не спешить с диагностикой шизофрении при отсутствии исчерпывающей клинической информации о больном и предпочесть в подобных случаях другие, менее стигматизирующие диагнозы.

Постановка диагноза шизофрении допускается лишь при наличии в клинической картине определенного набора позитивных и негативных симптомов. Этот набор в существенной мере отражает т.н. основные (фундаментальные) симптомы Эжена Блейлера и симптомы первого ранга Курта Шнайдера. Кроме того, МКБ-10 предъявляет требования и к длительности наблюдения этих расстройств: признаки шизофрении должны отмечаться у пациента не менее месяца, чтобы диагноз можно было считать достоверным. Это требование вызвано необходимостью исключить сходные по проявлениям случаи острых психических расстройств и диагностировать как шизофреническую лишь относительно хроническую патологию.

Эжен Блейлер к фундаментальным симптомам шизофрении относил характерное «расщепление» ассоциативных процессов, аффективное уплощение, аутизм и амбивалетность. Для нескольких поколений психиатров во всем мире эти диагностические признаки известны, как знаменитые «четыре «А»: ассоциации, аффект, амбивалентность, аутизм.

Курт Шнайдер предложил прагматичный набор симптомов, характерных для шизофрении, и назвал их симптомами первого ранга. К ним он относил пять видов нарушений психики. Первый из них - «слышание» собственных мыслей (звучание мыслей); второй -голоса в форме диалога и голоса, сопровождающие замечаниями действия больного; третий - переживание физического воздействия на его психику; четвертый - заторможенное, возбужденное или разорванное мышление; и, наконец, пятый - ощущения отнятия мыслей, передачи их на расстояние или насильственного «вкладывания» их в голову больного.

Современная психопатология полагает более удобным и клинически полезным дифференцирование симптомов на продуктивные (позитивные) и дефицитарные (негативные) симптомы. К продуктивным симптомам принято относить бред, галлюцинации, нарушения процесса мышления, вычурное и дезорганизованное поведение. Негативные симптомы включают аффективное уплощение, обеднение мышления, инициативы и активности (редукция энергетического потенциала), снижение побуждений и социальную запущенность.

МКБ-10 требует, чтобы в картине расстройства, рассматриваемого, как шизофреническое, наблюдался, по крайней мере, один из указанных ниже позитивных симптомов (если он отчетливо выражен) или два, - если они выражены неотчетливо. Это могут быть а) слуховые псевдогаллюцинации с ощущениями приема, передачи мыслей на расстоянии или их отнятия; б) бред воздействия с переживанием сделанности отдельных движений, мыслей, прступков или ощущений; в) вербальные галлюцинации, обсуждающие поведение больного в форме комментария или диалога; или г) стойкий бред необычного (нереалистического) содержания, неадекватного данной культуре.

Если у больного нет ни одного из этих признаков, то в случае шизофрении у него должны наблюдаться, по меньшей мере, два других симптома. Ими могут оказаться позитивные расстройства в виде а) стойких (ежедневных) галлюцинаций (в любой сфере чувств), б) нарушений течения мысли с проявлениями разорванности речи (неологизмы, обрывы и пр.) и в виде в) кататонических симптомов (возбуждение, стереотипии, восковая гибкость, негативизм, мутизм, ступор). Такие расстройства могут быть и негативными -нарастающая апатия, обеднение речи, уплощение и неадекватность аффекта, не вызванные депрессией или терапией нейролептиками.

Следует отметить, что диагностика шизофрении не может основываться или опираться на аффективные расстройства. Более того, МКБ-10 специально подчеркивает, что выявление у больного признаков депрессии (если она не носят постпсихотического характера) исключает диагностику шизофрении.

МКБ-10 различает семь клинических форм шизофрении, которые радикально отличаются от тех, что приняты в отечественной классификации и более соответствуют систематике форм этого заболевания, сделанной Крепелином.

Вот эти формы:

1) Параноидная форма (F20.0). Она определяется доминированием в клинической картине галлюцинаторных или бредовых феноменов.

2) Гебефренная форма (F20.1). Такой диагноз ставится при нецеленаправленности, несобранности поведения, бессвязности или разорванности речи.

3) Кататоническая форма (F20.2). В клинической картине доминируют кататонические симптомы при наличии ступора или двигательного возбуждения.

4) Недифференцированная форма (F20.3). Она диагностируется тогда, когда симптомы столь многочисленны и разнообразны, что нет возможности отнести больного к одной из трех указанных выше форм.

5) Постшизофреническая депрессия (F20.4). Эта форма шизофрении определяется тогда, когда на протяжении не менее года наблюдается состояние, удовлетворяющее общим критериям шизофрении, в картине которого остается, по меньшей мере, одно из характерных для шизофрении расстройств, сочетающееся с депрессивным. Собственно депрессивный синдром должен быть затяжным, выраженным и развернутым.

6) Резидуальная шизофрения (F20.5). Такая форма шизофрении определяется тогда, когда у больного на протяжении, по крайней мере, последнего года не наблюдаются продуктивные (позитивные) симптомы, характерные для шизофрении. В клинической картине здесь присутствуют не менее четырех из шести негативных симптомов:

1) психомоторная заторможенность или сниженная активность;

2) отчетливое уплощение аффекта;

3) пассивность и снижение инициативы;

4) обеднение объема и содержания речи;

5) обеднение мимики, взора, модуляции голоса и жестов;

6) снижение социальной продуктивности и внимания к внешнему виду.

7) Простая форма (F20.6). Этот диагноз ставится на основании трех критериев. Первый - негативные (дефицитарные) симптомы, характерные для шизофрении постепенно нарастают на протяжении не менее года, а наблюдающиеся в связи с этим изменения личности отчетливы и стойки. Второй - не наблюдается никаких продуктивных (позитивных) симптомов, обычно отмечаемых при параноидной, гебефренической, кататонической или недифференцированной формах. Третий - нет признаков деменции или иного органического поражения мозга.

В рубрику «другой тип шизофрении» (F20.8) включены еще четыре формы шизофрении:

8) Ипохондрическая шизофрения;

9) Сенеспюпатическая шизофрения;

10) Детский тип шизофрении (здесь имеются в виду те начинающиеся в детском возрасте случаи шизофрении, в картине которых обнаруживается выраженный дефект олигофреноподобного типа; все другие случаи шизофрении с началом в детском возрасте классифицируются в других рубриках, соответствующих клинической картине расстройства).

Составители МКБ-10 предоставили врачам возможность определять у больных и другие установленные типы шизофрении (в рубрике F20.8хх8), если они достаточно характерны. Это может быть, например, т.н. «привитая» (пропфшизофрения), когда шизофрениаеский процесс развивается на фоне органического заболевания головного мозга (исключая детский тип шизофрении), или характерное сочетание алкогольных и шизофренических расстройств, создающее своеобразную картину, известную как «Гретеровская» форма шизофрении.

В МКБ-10 нет привычной для врача советской психиатрической школы дифференциации форм шизофрении на непрерывно-текущую, приступообразно-прогредиентную (шубообразную) и рекуррентную. В рамках этой классификации так обозначать клинические формы шизофрении уже нельзя. Для характеристики типа течения для всех форм шизофрении допускается дополнительная кодировка вариантов течения, отмеченного на протяжении не менее чем последнего года наблюдения. Такие варианты обозначаются в коде пятым знаком (после четвертого, обозначающего форму шизофрении):

- непрерывное безремиссионное течение (F20х0);

- перемежающе-поступательное течение с нарастанием в ремиссиях негативной симптоматики (F20х1);

- течение с обострениями без нарастания сохраняющейся в ремиссиях негативной симптоматики (F20.х2);

- ремитирующее течение с полными или практически полными ремиссиями вне обострений (F20.хЗ);

- состояние неполной ремиссии (F20.х4);

- состояние полной ремиссии (F20.х5).

Так, в случае приступообразно-прогредиентной (шубообразной) формы шизофрении (по отечественной классификации) мы должны, прежде всего, выяснить картину приступа приведшего к стационированию (или к амбулаторному обращению в диспансер). Чаще всего это аффективно-бредовое состояние. Затем мы знакомимся с характером течения болезни. Если оно имеет приступообразный характер течения с медленным нарастанием симптомов дефекта в ремиссиях, то заболевание в целом обозначается как параноидная шизофрения с перемежающе-поступательным течением и кодируется соответствующим образом.