2018-01-08
1628
Структура депрессивного синдрома (как и любого другого психического заболевания) зависит от личности ребенка или молодого человека. Дети и подростки хуже, чем большинство взрослых, понимают и передают свое эмоциональное состояние, а также его более тонкие нюансы. При диагностике депрессии также учитывается критерий времени (продолжительность). Ребенок неточно понимает течение времени. Чтобы выяснить начало симптомов, их нужно уточнить индивидуально. Содержание депрессии имеет непосредственную, хотя часто и деформированную взаимосвязь с историей личной жизни: с родителями, школой, прошлым и настоящим. Клинически наблюдается длящееся в течение длительного времени плохое настроение, скука, отсутствие радости жизни, ослабление инстинктов, расстройство сна.
У болеющих депрессией детей и подростков обязательно должны проявиться два симптома (дисфорическое настроение и утрата самооценки) и не менее двух из восьми второстепенных признаков (агрессивное поведение, расстройства сна, изменения в школьных достижениях, социальное отмежевание, изменение отношения к школе, соматические жалобы, потеря энергии, необычные колебания веса и/или аппетита).
Подчеркивается, что симптомы должны наблюдаться не менее 1 месяца, а также должно быть явным изменение поведения ребенка. Клиника депрессий зависит от возраста ребенка, его когнитивной зрелости, уровня развития речи.
У младенцев и маленьких детей (до 24–30 месяцев) обычно наблюдаются психосоматические симптомы. R. Spitz указывает психотоксические расстройства, иными словами, непосредственное неподобающее отношение матери к ребенку.
Большое влияние на возникновение депрессивного расстройства в раннем детстве имеет эмоциональное непостоянство матери, эмоциональная депривация ребенка, отсутствие лица, к которому может выразиться привязанность.
Анаклитическая депрессия начинается с тревожности, повторяющихся состояний крика-плача и апатии. Эта форма депрессии проявляется и соматическими расстройствами, вес младенца не увеличивается, а затем начинает снижаться. Возникают сбои ритма сна-бодрствования, повышается опасность заболевания инфекционными болезнями. Психическое развитие сначала приостанавливается, а затем может даже регрессировать. Если расставание с матерью продолжается долгое время, плаксивость проходит, затем начинается стадия застоя. Дети лежат с широко раскрытыми глазами, их взгляд бессмысленный, они не общаются и не реагируют на попытки установить контакт.
Они перестают лепетать, не играют руками или погремушками, не проявляют любопытство. Часто может проявляться автостимуляция: раскачивание в позиции грудь-колени, отдельные ритмичные движения перед засыпанием, а также и днем в состоянии бодрствования. Автостимуляция может проявляться и автоагрессивными действиями. Замедляется психомоторное развитие: ребенок позже садится, начинает ходить, особенно запаздывает развитие речевых навыков. Такое психомоторное «запаздывание» напоминает расстройства развития. Lustin и Mazet (соглано D. Marcelli, 1995) склонны считать, что со временем симптомы сглаживаются и затем могут перейти в расстройства нарцистического уровня.
Стадии анаклитической депрессии делят на отдельные формы депрессии раннего возраста, которые называет вегетативной, соматической и регрессивно-апатической, тем самым, подчеркивая их взаимное чередование и возможность трансформироваться в эндогенную депрессию. M. Калинина и др. (1997) указывают, что возможна коморбидность расстройств развития и депрессии. R. Spitz и др. указывают, что аналитическая депрессия поддается успешному лечению.
Депрессии маленьких детей (3–6 лет). В этом возрасте депрессия проявляется по-разному. M. Kovacs (1986) доказывает, что, в отличие от взрослых, дети не могут достаточно хорошо охарактеризовать когнитивные симптомы. Дети не способны выделить основные эмоции и определить их продолжительность.
Считается, что дети могут начать говорить о низкой самооценке и чувстве стыда только, начиная с возраста 7–8 лет. Характерна хаотичность аффективного состояния. Это проявляется интенсивным поиском теплых эмоциональных отношений, чередующимся с достойным поведением и отказом общаться, гневом и раздражительностью, агрессивностью, направленной на себя и/или на других. Для депрессии детей этого возраста характерно то, что дети чаще бывают озлобленными, раздраженными, а не тихими, замкнутыми и отчужденными. Может наблюдаться эйфорическое возбуждение, которое иногда сменяется тихим плачем. Многие исследования подчеркивают, что депрессии маленьких детей характерны симптомы, связанные с особенностями развития этого возраста, то есть тревожность в момент расставания, различные страхи, соматические жалобы, расстройства сна и приема пищи и, конечно, поведенческие проблемы. Как указывает D. Marcelli (1995), поведенческие проблемы могут пониматься как эквивалент депрессии. Изменения эмоционального состояния отражаются в поведении ребенка, могут наблюдаться длительные автостимуляции (например, мастурбация). Дети перестают играть, иногда бывают непослушными, у них не формируются или исчезают гигиенические навыки. Депрессия этого возраста (3–6 лет) может осложняться поведенческими расстройствами и расстройствами социальной адаптации.
Депрессии детей младшего школьного возраста (7–12 лет), как и депрессии детей дошкольного возраста, больше характерны психосоматические жалобы. Как указывают N. D. Ryan и др. (1987) и D. R. Rosenberg и др. (1992, 1994), дети чаще, чем подростки, склонны к тревожности, имеют разнообразные страхи. По мере роста ребенка симптомы депрессии становятся все более яркими. Дети часто бывают раздраженными, играют неохотно, отказываются общаться, замыкаются в себе, не разговаривают. Авторы (F. C. Verhulst, 1989) указывают, что чувства разочарования и безнадежности дети начинают понимать только в начале подросткового возраста – на стадии формальных операций. Выполненные F. C. Verhulst и др. (1985) исследования открыли наиболее характерные признаки депрессивного синдрома детей 6–11-летнего возраста: чувства, что тебя не любят, что ты несчастен, печален, чувства низкой самооценки и одиночества, тревожности, боязнь школы, недоверие, чувство вины и разные упрямства.
Болеющие депрессией дети этого возраста часто выполняют разные манипуляции с гениталиями, грызут ногти, у них случаются ночные кошмары и/или энурез. В результате нестабильного и тяжело концентрируемого внимания, а также сильной утомляемости болеющие депрессией дети постоянно терпят неудачи в школе. Кроме того, ухудшается социальная адаптация ребенка.
В этом возрасте уже можно выделить две группы симптомов. Одни симптомы явно связаны с депрессивной установкой (мысли, снижающие самооценку, самоуничижительное поведение, прямо выражаемая моральная мука «я не могу», «мне не везет», «не знаю», «я устал»). Для них характерны частые приступы плача, низкая самооценка, представление, что братьев и сестер любят больше. В другой группе преобладают поведенческие симптомы (гнев, импульсивность, агрессивность, частое воровство, обман и фантазирование, а также частое убегание из дома и с уроков в школе).
Следует напомнить, что клиника депрессии мальчиков и девочек отличается. Девочки чаще чувствуют страх, ослабляются их контакты со сверстниками, появляется чрезмерная способность приспособиться и синдром «спокойного ребенка». Другими характерными для девочек синдромами являются: мутизм, агрессия, плач и крик, энурез и потребность в сладостях. Депрессия мальчиков выражается ослаблением контактов, страхом и тревожностью, замкнутостью, неуверенностью в себе. Среди других синдромов следует упомянуть агрессию, энурез, немотивированный плач, расстройства ритма сна – бодрствования и грызение ногтей. Девочки чаще бывают тихими, печальными и подавленными («синдром золушки»), а мальчики – более агрессивными, озлобленными, раздраженными, не склонными к общению.
Классификация подростковых депрессий и нозологическая зависимость вызывают много дискуссий. По данным разных авторов подростковая депрессия похожа на депрессию взрослых.Другие указывают, что подросткам характерна своеобразная депрессивная симптоматика, проявляющаяся поведенческими расстройствами и имеющая явную связь с событиями, происходящими в жизни.Большинство авторов подростковую депрессию представляют как специфическую психопатологию этого возраста. A.Kępinskį (1974) подчеркнул, что очень важную роль играют изменения функций и форм тела, гормональные изменения (биологический уровень), а также акцентировал возникновение совершенно нового отношения к себе и к миру (психический и социальный уровень).
R. Jouvent и др. (1986) сравнили структуру депрессии подростков и взрослых. Авторы установили, что подросткам характерна дистрофия, более явно выраженная нестабильность настроения. Особенно часто имеют место расстройства сна, которые проявляются повышенной сонливостью, а психомоторное замедление – физической усталостью. Согласно И. В. Олейчику (1998), характерные для подростков психическое и физическое утомление и недостаток энергии являются ничем иным как симптомами юношеской астенической несостоятельности.Одним из наиболее характерных симптомов являются поведенческие расстройства, такие как импульсивность, склонность к делинквентному поведению, беспорядочная сексуальная жизнь, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, частые убегания из дома и из школы. Во время депрессивного эпизода подростки часто плохо учатся и с трудом общаются, чувствительно реагируют на межличностные отношения. При сравнении клиники депрессии детей и подростков выяснилось (N. D. Ryan и др., 1987), что дети чаще жалуются на психосоматические недомогания, для них характерна более четкая психомоторная ажитация, фобические симптомы и симптомы тревожности в момент разлуки. У подростков более четкой бывает подростковая ангедония, гиперсомния, изменения веса, безнадежность и повышенная летальность после суицидной попытки. A. Angold и E. J. Costello (1993) утверждают, что девочки-подростки имеют более четкие вегетативные симптомы (уменьшающийся или растущий вес, инсомния или гиперсомния), по сравнению с девочками в допубертантном возрасте.
Следует обратить внимание, что поведенческие расстройства, трудности в школе, не являются специфическими, поскольку они наблюдаются и в случаях других расстройств. В литературе дискутируется, является ли это симптомом депрессии или ее осложнением. Есть и такие мнения, что ослабление концентрации внимания у детей и подростков, их асоциальность являются естественным механизмом защиты, преграждающим путь возникновению тяжелой депрессии, что таким образом исключается внутренний конфликт между ощущением низкой самооценки и контролирующей средой (родителями, учителями, одноклассниками).
