2018-01-08
1309
Ингибиторы моноаминоксидазы
Основная статья: Ингибиторы моноаминоксидазы
Неизбирательные ингибиторы
Неизбирательные и необратимые ингибиторы моноаминоксидазы относятся к антидепрессантам первого поколения. Эти препараты необратимо блокируют оба типа моноаминоксидазы: МАО-А (фермент, вызывающий дезаминирование серотонина, норадреналина, частично дофамина) и МАО-Б (дезаминирование β-фенилэтиламина, дофамина и тирамина, поступающего в организм с пищей)[41]. К ним относятся производные гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), или так называемые «гидразиновые» ИМАО — ипрониазид (ипразид), изокарбоксазид, ниаламид, а также производные амфетамина — транилципромин, паргилин.
Побочные эффекты
Большинство препаратов из этой группы не сочетается с рядом других лекарственных средств из-за инактивирования ряда ферментов печени[46] (например, с большинством препаратов от кашля и простуды)[38] и требует соблюдения специальной диеты для предупреждения развития тираминового («сырного») синдрома: стойкой артериальной гипертензии[47]. К числу богатых тирамином продуктов, которые могут потенциировать этот эффект, относятся сыр, сливки, копчёности, бобовые, пиво, кофе, красные вина, дрожжи, шоколад, говяжья и куриная печень, бананы,[19] рыбная икра, сельдь, вяленая рыба, квашеная капуста, перезрелые фрукты, консервированный инжир[48]. При применении неселективных неизбирательных ИМАО эти продукты из рациона следует исключить[48]; не следует употреблять их в течение 14 дней после окончания приёма.[49] В рационе должны быть только свежие продукты — в особенности это касается рыбы, мяса, птицы, потрохов.[38] Развитие «сырного синдрома» связано с нарушением дезаминирования тирамина: в связи с таким нарушением происходит повышение артериального давления; кроме того, проявляются токсические эффекты тирамина на паренхиматозные органы (печень, почки). Первым угрожающим симптомом является обычно резкая головная боль.[38]
В настоящее время неизбирательные ингибиторы МАО используются достаточно редко. Это связано с их высокой токсичностью[50][41]. Ингибиторы МАО обладают большим числом побочных эффектов, к ним относят головокружение, головную боль, задержку эякуляции и мочеиспускания, запоры, утомляемость, сухость во рту, нечеткое зрение, кожные сыпи[51],гепатотоксическое действие. Кроме того, вследствие выраженного психостимулирующего эффекта эти препараты могут вызывать эйфорию, бессонницу, тремор, гипоманическуюажитацию; вследствие накопления дофамина — бред, галлюцинации и другие психические нарушения.[41]
Избирательные ингибиторы
Более новые средства этого класса — избирательные ингибиторы МАО-А (моклобемид, пиразидол, инказан, бефол) либо МАО-B (селегилин) — применяются шире, так как дают значительно меньшие побочные эффекты, лучше переносятся и не требуют соблюдения специальной диеты. Риск лекарственных взаимодействий при их приёме значительно ниже, чем при приёме неизбирательных ИМАО. Тем не менее, пациентам (особенно страдающим гипертонией) следует избегать большого количества пищи, содержащей тирамин; также следует избегать приёма симпатомиметиков.[38] Избирательные ИМАО-А и избирательные ИМАО-B обладают значительно более слабой антидепрессивной активностью по сравнению с неизбирательными ИМАО. Их антидепрессивный эффект несколько слабее такового у трициклических антидепрессантов.[52]
Селегилин также используется при лечении болезни Паркинсона (в низких дозах). В антидепрессивных высоких дозах (например, 30 мг в сутки) он становится неизбирательным ингибитором МАО, поэтому должны соблюдаться соответствующие ограничения в диете.[48]
Побочные эффекты
К возможным побочным эффектам избирательных ИМАО относятся нерезко выраженные сухость во рту, задержка мочи, тахикардия, диспептические явления; в редких случаях возможны головокружение, головная боль, тревога, беспокойство, тремор рук. Могут возникать также кожные аллергические реакции.[41]
Неселективные блокаторы обратного нейронального захвата моноаминов
Трициклические антидепрессанты
Трициклические антидепрессанты (ТЦА), или трициклики, — это группа антидепрессантов, побочные эффекты которых сходны с таковыми необратимых ингибиторов МАО[53].
Причиной, по которой трициклические антидепрессанты объединены в одну группу, является то, что они имеют три соединённых вместе кольца в молекуле, хотя структура этих колец и присоединённые к ним радикалы могут быть очень разными.[54]
Внутри класса трицикликов выделяют два подкласса, различающиеся особенностями химического строения: трициклики, являющиеся третичными аминами (tertiary amine tricyclics), и трициклики, являющиеся вторичными аминами (secondary amine tricyclics). Многие из трицикликов подгруппы вторичных аминов являются активными метаболитами третичных аминов, образующимися из них в организме. Например, дезипрамин является одним из активных метаболитов имипрамина, нортриптилин является одним из активных метаболитовамитриптилина.[55]
Побочные эффекты
Наиболее частыми побочными действиями трициклических антидепрессантов являются холинолитические (антихолинергические) эффекты. К ним относятся сухость во рту, нечёткость зрения, запоры, затруднённое мочеиспускание, нарушения аккомодации, повышенное внутриглазное давление, тахикардия. Центральная антихолинергическая активность этих препаратов приводит к снижению когнитивных функций[19](нарушениям памяти, процесса обучения, уровня бодрствования[41]); в некоторых случаях, особенно у пожилых пациентов и пациентов с органической патологией, она может приводить к развитию делирия — состояния, проявляющегося спутанностью сознания, тревогой, дезориентировкой, зрительными галлюцинациями.[19] Вследствие блокады центральных холино-, адрено- и гистаминовых рецепторов возможны вялость, повышенная сонливость, снижение концентрации внимания и работоспособности.[19] Кроме того, к побочным эффектам трициклических антидепрессантов относят повышение массы тела, провоцирование эпилептического припадка, ортостатическую гипотонию (которая проявляется слабостью, головокружениями, обморочными состояниями[41]), эпизодическую гипертензию[56], головную боль, эйфорию[19], дрожь, тошноту, гипоманию и спутанность сознания, неврологические нарушения (экстрапирамидные расстройства,парестезии, миоклонические подёргивания мышц); злокачественный нейролептический синдром[18], неблагоприятное влияние на печень[20], сахарный диабет[57], аллергические кожные реакции, лейкопению, эозинофилию, тромбоцитопению, нарушение секреции антидиуретического гормона, нарушения половой функции, тератогенный эффект; при длительном приёме или при передозировке может проявляться кардиотоксическое действие[41][58][59] (нарушения сердечной проводимости, аритмии, тахикардия, снижение сократительной активностимиокарда[19]). При биполярном аффективном расстройстве приём ТЦА связан с существенным риском смены фаз (возникновения маниакального состояния).[19]
Возникающие при приёме трициклических антидепрессантов нежелательные эффекты, взаимодействие со многими лекарственными средствами существенно ограничивают их применение, особенно в амбулаторной практике.[41] Согласно статистическим данным, пациенты часто принимают ТЦА в дозах ниже эффективных из-за непереносимости побочных действий или по причине недостаточного повышения дозировки клиницистами. Амитриптилин, наиболее часто назначаемый препарат из группы ТЦА, является стандартом, с которым обычно сравнивают эффективность и переносимость антидепрессантов новых классов. В то же время он ненамного эффективнее, чем другие антидепрессанты, и его потенциальная польза незначительно превышает неудовлетворительную переносимость.[49] С другой стороны, амитриптилин может явиться препаратом выбора для малообеспеченных пациентов, оптимальным по соотношению «цена — качество».[60]
В странах Европейского союза и США ТЦА больше не используются как антидепрессанты первой линии в связи с наличием у них тяжёлых побочных эффектов.[12]
Третичные амины
Третичные амины, как правило, отличаются более сильной седативной и противотревожной активностью, чем вторичные амины, более выраженными побочными эффектами (М-холинолитическими, антигистаминными, α-адреноблокирующими), более сильной антидепрессивной активностью и более сбалансированным влиянием на обратный захват какнорадреналина, так и серотонина. Типичными представителями третичных аминов являются амитриптилин, кломипрамин (анафранил), имипрамин (мелипрамин, тофранил), тримипрамин(герфонал), доксепин, дотиепин (досулепин).
Вторичные амины
Вторичные амины (дезипрамин, нортриптилин, протриптилин), как правило, отличаются более выраженной стимулирующей активностью, меньшим седативным и противотревожным эффектом, лучше переносятся и дают меньше М-холиноблокирующих, антигистаминных и α-адреноблокирующих побочных эффектов, но зато обладают и меньшей антидепрессивной активностью и несбалансированностью (в большей степени ингибируют обратный захват норадреналина, почти не влияя на обратный захват серотонина).[61]
Атипичные трициклики
Выделяют также особую подгруппу так называемых атипичных трицикликов. Атипичными трицикликами называют препараты, которые обладают трициклическим строением, но для которых антидепрессивное действие либо не является основным или главным в спектре их фармакологической активности, либо имеет другой механизм, чем влияние на обратный захват моноаминов, характерное для классических трицикликов.[62]
К атипичным трицикликам относятся:
Транквилизатор альпразолам (ксанакс), являющийся по строению триазоло-бензодиазепином и соединяющий свойства сильногобензодиазепинового транквилизатора и трициклического антидепрессанта.
Антипаркинсонический препарат амантадин (мидантан), являющийся по строению трициклическим аминоадамантаном и соединяющий свойства антипаркинсонического препарата и трициклика.
Противосудорожный препарат карбамазепин (финлепсин), являющийся по строению трициклическим иминостильбеном и соединяющий свойства противосудорожного препарата, трициклического антидепрессанта и нормотимика (стабилизатора настроения).
Целый ряд так называемых антидепрессивных нейролептиков трициклического строения, в частности производных фенотиазина — тиоридазин (сонапакс), левомепромазин(тизерцин), алимемазин (терален); производных тиоксантена — хлорпротиксен, флупентиксол (флюанксол); производных дибензодиазепина — клозапин (азалептин, лепонекс). Антидепрессивное действие эти препараты проявляют исключительно в малых дозах: за счет воздействия на пресинаптические рецепторы и усиления дофаминергическойпередачи[63] — механизма, противоположного угнетению дофаминергической передачи при приёме нейролептиков в антипсихотической дозе.
Препарат тианептин (коаксил), являющийся трицикликом по строению, но имеющий принципиально иной механизм действия, чем у типичных, классических трицикликов, а именно облегчение обратного захвата серотонина с одновременной блокадой его разрушения (то есть увеличение запасов серотонина в нейрональных депо). На территории России этот препарат внесён в списки ПКУ (предметно-количественного учёта) вследствие злоупотребления в качестве наркотического средства.[64] Многие наркоманы пытались заменить имгероин, что привело к тяжким последствиям: слепоте, ампутациям конечностей, смерти.[65][66]
Препарат аминептин (сюрвектор), являющийся трицикликом по строению (близким к тианептину), но имеющий особый механизм действия (селективная блокада обратного захвата дофамина при почти полном отсутствии блокады обратного захвата других моноаминов) и отличающийся тем, что является почти единственным антидепрессантом, для которого известно наркотическое пристрастие и который включён в международный Schedule II (Controlled Substances).
Гетероциклические антидепрессанты
В эту группу выделяют антидепрессанты, имеющие тетрациклическое (четырёхциклическое) строение и сходство по механизму действия (влияние на обратный захват моноаминов) с трициклическими антидепрессантами. Иными словами, это «как бы трициклики» по механизму действия, но не трициклики по химическому строению. Препараты данной группы называют антидепрессантами второй генерации[67]. Важнейшим представителем этой группы является мапротилин (лудиомил). Условно в неё же можно отнести пирлиндол (пиразидол),метралиндол, миртазапин (ремерон) и миансерин (леривон), так как эти препараты тоже имеют тетрациклическое строение и в качестве одного из механизмов действия (но не главного) имеют влияние на обратный захват моноаминов, однако не обладают всеми характерными и для трицикликов, и для мапротилина побочными эффектами[68].
Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Основная статья: Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
«Прозак» — торговое названиефлуоксетина. Это типичный представитель селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — это современная и сравнительно легко переносимая группа антидепрессантов. В отличие от ТЦА, для них значительно менее свойственны антихолинергические (холинолитические) побочные эффекты, редко возникает ортостатическая гипотензия и седация[49]; риск кардиотоксического действия при передозировке значительно ниже.[38]Сегодня препараты этой группы назначаются чаще всего.[69] При лёгких и средних депрессиях селективные ингибиторы захвата серотонина сравнимы по эффективности с тетрациклическими антидепрессантами. При тяжёлых депрессиях они менее эффективны.[70] Известные представители — флуоксетин (прозак, портал, продеп, фонтекс, серомекс, серонил, сарафем), пароксетин (паксил, актапароксетин, рексетин, паксет, сероксат, аропакс), циталопрам (целекса, ципрамил, эмокаль, опра, сепрам, цитагексал), эсциталопрам (лексапро, ципралекс, селектра, эзопрам), сертралин (золофт, депрефолт, люстрал, стимулотон, серлифт, асентра), флувоксамин (феварин, лювокс, фавоксил, фаверин, депривокс).
Побочные эффекты
Наиболее частыми побочными эффектами СИОЗС являются гастроэнтерологические, такие как тошнота, рвота, диспепсия, боли в животе,диарея, запоры.[38] К побочным эффектам СИОЗС относятся также бессонница, обострение тревоги, головная боль, головокружение, отсутствие либо снижение аппетита, физическая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, тремор, потливость, сексуальные нарушения (ослабление либидо или потенции, торможение (замедление) эякуляции либо аноргазмия, фригидность), экстрапирамидные расстройства(беспокойная непоседливость, усиление паркинсонизма или его появление, гипертонус мышц, тризм челюстей, дистония, острые дискинезии), гиперпролактинемия (повышениепролактина)[71]. Кроме того, возможны раздражительность, агрессивность, повышенная возбудимость и нервозность, дисфория, инверсия знака фазы из депрессии в манию илигипоманию либо учащение и ускорение цикла с формированием «быстрого цикла».[41][72][73][74] Нередко отмечались случаи так называемого СИОЗС-индуцированного апатического синдрома — возникающей при приёме СИОЗС утраты мотивации, не являющейся результатом седации или симптомом депрессии; этот синдром имеет дозозависимый и обратимый при отмене характер, приводящий к значительному снижению качества жизни у взрослых, социальным трудностям и трудностям в обучении у подростков.[75][76] Редкими побочными эффектами СИОЗС являются брадикардия, кровотечение, гранулоцитопения, судороги, гипонатриемия, поражение печени, серотониновый синдром.[18] СИОЗС на позднем сроке беременности (в особенности пароксетин) могут оказывать тератогенное действие.[77] Иногда приём СИОЗС приводит к развитию закрытоугольной глаукомы.[78][79]
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) — это современная группа антидепрессантов, характерным свойством которой являются выраженное стимулирующее действие при отсутствии или малой выраженности седативного эффекта. Известные представители этой группы — ребоксетин (эдронакс), атомоксетин (страттера). По данным некоторых исследований[80], эти препараты превосходят по эффективности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, по крайней мере при лечении тяжёлых депрессий.
Побочные эффекты
При применении ребоксетина могут возникать бессонница, головокружение, сухость во рту, тахикардия, ортостатическая гипотензия, затруднение мочеиспускания, запор, повышенное потоотделение, импотенция.[19] При применении атомоксетина отмечался высокий риск таких побочных эффектов, как раздражительность, агрессивность, мания, гипомания.[81]
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
Венлафаксин выпускается в капсулах.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), или антидепрессанты «двойного действия» (double-action antidepressants), — это современная группа антидепрессантов с малыми или минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Препараты этой группы являются мощными антидепрессантами, превосходящими по антидепрессивной активности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, и приближаются по силе к трициклическим антидепрессантам. Эти препараты особенно эффективны при лечении тяжелых депрессий. Известные представители этой группы — венлафаксин (велаксин, эфевелон), дулоксетин(симбалта), милнаципран (иксел). Венлафаксин и дулоксетин в обычных терапевтических дозах демонстрируют больший показатель обратного захвата серотонина, чем норадреналина, в то время как милнаципран в обычных дозах более избирательно ингибирует обратный захват норадреналина.[20]:42 В дозах ниже 150 мг венлафаксин действует как СИОЗС с очень коротким периодом полувыведения, при повышении его дозировки усиливается норадренергический механизм[48].
Побочные эффекты
Характер и частота побочных эффектов различных представителей этой группы существенно различаются; возможны побочные явления со стороны сердечно-сосудистой системы (повышение артериального давления, тахикардия, нарушение периферического кровообращения)[43][49], а также — при приёме венлафаксина и милнаципрана — со стороны мочеполовой системы (сексуальные расстройства, дизурические явления)[43]. Сексуальные расстройства при применении венлафаксина встречаются не менее часто, чем при применении СИОЗС, связанном с высоким риском такого рода нарушений[70]. Кроме того, при терапии венлафаксином возможно — особенно в начале лечения — возникновение таких побочных эффектов, как головные боли, психомоторное возбуждение, тревога, астения, гипертонус мышц, тремор, нарушения аккомодации, сухость во рту, снижение аппетита, диспепсия, повышение активности печёночных трансаминаз, повышение уровня холестерина в плазме крови, кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек[19]. Милнаципран, по причине его стимулирующего эффекта, нередко провоцирует тревогу и упорную бессонницу[43]; также с его приёмом ассоциируются тремор и повышение активности печёночных трансаминаз[19]. Тошнота, головокружение, сухость во рту, бессонница, сонливость, мидриаз, повышенное потоотделение, запоры встречаются с большей или меньшей частотой при приёме различных препаратов группы СИОЗСиН[70].
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНиД) — современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Единственным известным сегодня представителем этого класса антидепрессантов является бупропион (велбутрин, зибан). Отличительными особенностями бупропиона являются малая вероятность инверсии знака фазы в манию или гипоманию и малая вероятность провокации «быстрого цикла» — меньшая, чем у СИОЗС, и гораздо меньшая, чем у ТЦА или ИМАО и других мощных антидепрессантов. В связи с этим бупропион особенно рекомендуется больным с биполярной депрессией, склонным к инверсии фазы или развитию «быстрого цикла» при лечении различными антидепрессантами. Важными особенностями бупропиона являются выраженное общее стимулирующее и психоэнергизирующее действие (настолько выраженное, что рядом специалистов он ранее классифицировался не как антидепрессант, а как психостимулятор[82], несмотря на отсутствие наркотических свойств), а также растормаживающее действие на либидо. В связи с этим бупропион часто применяется как корректор сексуальных побочных эффектов других антидепрессантов.
Побочные эффекты
Обычно препарат переносится хорошо, но могут (прежде всего в начале лечения) возникнуть ажитация, беспокойство, бессонница, тревога, желудочно-кишечные побочные явления. Вследствие риска развития судорожных припадков суточная доза бупропиона не должна превышать 450 мг. Препарат не рекомендуется применять у пациентов с нервной анорексиейи булимией. Свойство бупропиона снижать аппетит, похожее на действие психостимуляторов, может быть полезным у депрессивных пациентов с гиперфагией или у тех, кто набрал избыточный вес в ходе лечения ТЦА.[48]
Агонисты рецепторов моноаминов
Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты
Норадренергические и специ фически е серотонинергические антидепрессанты (НаССА) — современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью, известными представителями которой являются сходные по строению препараты миансерин (леривон, бонсерин) и миртазапин (ремерон, миртазонал). Специфическими серотонинергическими они называются из-за того, что, блокируя «тормозные» пресинаптические α2-адренорецепторы и увеличивая содержание норадреналина и серотонина в синапсах, эти препараты одновременно сильно блокируют постсинаптические серотониновые 5-HT2 и 5-HT3 рецепторы, ответственные за проявление ряда «серотонинергических» побочных эффектов препаратов группы СИОЗС.
Побочные эффекты
К таким эффектам относят, в частности, понижение либидо, аноргазмию, фригидность у женщин и торможение эякуляции у мужчин, а также бессонницу, тревогу, нервозность, тошноту, рвоту, понижение аппетита и анорексию, выпадение волос.[83] В то же время НаССА обладают собственным спектром побочных действий, отличающимся от побочных эффектов, присущих СИОЗС. При приёме миртазапина чаще всего возникают заторможенность, сонливость, повышение аппетита, прибавка в весе; редко — отёки, тремор, судороги, головные боли, агранулоцитоз, ортостатическая гипотензия. Приём миансерина ассоциируется с сонливостью, артериальной гипотензией, нарушением функции печени, лейкопенией, тяжёлым агранулоцитозом, болями в суставах.[19]
Специфические серотонинергические антидепрессанты
Специфические серотонинергические антидепрессанты (ССА) — группа антидепрессантов со сравнительно малыми побочными эффектами и хорошей переносимостью. Наряду с блокированием обратного захвата серотонина и повышением серотонинергической нейропередачи препараты этой группы сильно блокируют «плохие» в контексте лечения депрессии серотониновые рецепторы подтипа 5-HT2, чем объясняется малая вероятность сексуальных побочных эффектов, а также малая вероятность обострения тревоги, бессонницы и нервозности по сравнению с СИОЗС. Часто наблюдается, напротив, повышение либидо и сексуальное растормаживание, улучшение качества и яркости оргазма, в связи с чем ССА иногда применяются как корректоры сексуальных побочных эффектов других антидепрессантов.
К препаратам этой группы относятся тразодон (триттико) и его более новое производное нефазодон (серзон).
Антидепрессивная активность этих препаратов оценивается как умеренная. При тяжёлых депрессиях ССА неэффективны или недостаточно эффективны.
Специфической особенностью ССА, особенно тразодона, является сильное нормализующее влияние на фазовую структуру сна и способность подавлять кошмары за счёт уменьшения доли REM-сна, увеличенной при депрессиях и тревожных состояниях. Это влияние реализуется даже в малых дозах, не оказывающих заметного антидепрессивного влияния. Поэтому тразодон получил широкое распространение и особую любовь психиатров в странах Запада в качестве снотворного и седативного препарата при бессоннице (не только депрессивного происхождения), а также как корректор бессонницы и кошмаров при терапии СИОЗС или ТЦА.[84] При этом равная эффективность тразодона в сравнении с другими антидепрессантами при лечении депрессии ставится под сомнение.
Специфической особенностью тразодона является также способность улучшать эректильную функцию у мужчин, вплоть до вызыванияприапизма (болезненных спонтанных эрекций), не связанная с антидепрессивной активностью и реализующаяся при любом типе функционального (не органического) нарушения эрекции. Благодаря этому свойству тразодон широко используется для лечения импотенции, эректильной дисфункции, в том числе не связанной с депрессией или тревогой.[85]
Побочные эффекты
Побочными эффектами тразодона являются чрезмерная седация, ортостатическая гипотензия, тошнота и рвота, в редких случаях — сердечная аритмия.[48]
К сожалению, у нефазодона вскоре после начала его клинического применения выявилась довольно значительная (1 %) гепатотоксичность (токсичность для печени)[86][87][88], в отдельных случаях приводившая к летальным исходам, что вынудило американскую FDA сначала потребовать упоминания об этом крупными буквами в чёрной рамке в начале вкладки-аннотации к препарату и информированного согласия пациента на лечение нефазодоном, а затем вообще запретить производство и распространение нефазодона в США.[89]
После этого фирма-производитель нефазодона объявила об отзыве препарата из аптечной сети во всех странах и прекращении его производства. Между тем нефазодон, если бы не его токсичность для печени, мог бы расширить арсенал антидепрессантов — он, в отличие от тразодона, не вызывает непроизвольных болезненных эрекций, обладает значительно меньшим седативным действием и лучшей переносимостью, почти не снижает артериального давления и в то же время обладает сильной антидепрессивной активностью.[90]
Мелатонинергический антидепрессант
Антидепрессант необычной структуры и спектра действия агомелатин («вальдоксан») стимулирует мелатониновые (MT1 и MT2) и блокирует серотониновые 5-HT2C рецепторы. Не влияет на другие типы серотониновых рецепторов, на обратный захват нейромедиаторных моноаминов, не связывается с адренергическими, холинергическими, дофаминовыми, гистаминовыми и бензодиазепиновыми рецепторами, поэтому лишён обычных для антидепрессантов побочных явлений[91]. В дополнение к антидепрессивным свойствам агомелатин является единственным антидепрессантом, способным нормализовать нарушенные циркадные ритмы (ритмы сна — бодрствования)[92].
Побочные эффекты
Наиболее часто при приёме агомелатина могут встречаться такие побочные явления, как головная боль, головокружение, сонливость, бессонница, тревожность, тошнота, диарея, запор, боли в животе, повышенное потоотделение, боль в спине, чувство усталости[93].
Прогноз и лечение депрессивных расстройств у детей и подростков
Тяжелая депрессия у подростков является фактором риска академической неуспеваемости, злоупотребления запрещенными психоактивными средствами и суицидального поведения. При отсутствии лечения может наступить ремиссия через 6-12 месяцев, однако часто развиваются рецидивы. Более того, во время депрессивного эпизода дети и подростки значительно отстают в школе, теряют важные связи с друзьями и сверстниками, а также находятся в группе высокого риска по злоупотреблению психотропными средствами.
Оценка семейных и социальных условий жизни ребенка необходима для выявления стрессовых факторов, которые могут вызывать и усиливать депрессию. Соответствующие меры, направленные на школу и семью, должны сопровождать основное лечение для того, чтобы обеспечить соответствующие условия жизни и учебы. Короткая госпитализация может быть необходима при острых эпизодах, особенно при суицидальном поведении.
Ответ на лечение депрессии у подростков, как правило, соответствует таковому при лечении взрослых. Согласно большинству исследований, посвященных лечению депрессии у взрослых, комбинация психотерапии и антидепрессантов значительно превосходит любой из методов, используемых изолированно. В отношении лечения депрессии у детей доподросткового возраста ясности значительно меньше. Большинство врачей у маленьких детей предпочитают провести курс психотерапии, если только депрессивный эпизод нетяжелый или ранее психотерапия не была неэффективна. В более тяжелых случаях антидепрессанты могут быть эффективным дополнением к психотерапии.
Обычно препаратом первого выбора является один из SSRI, если показано применение антидепрессантов. Детей следует наблюдать в связи с возможностью развития побочных эффектов со стороны поведения, таких как растор-моженность и возбуждение. На основании проведенных исследований у взрослых предполагают, что антидепрессанты, действующие и на серотонинерги-ческую и на адренергическую/дофаминергическую системы могут быть несколько более эффективны; тем не менее такие препараты (например, дулоксетин, венлафаксин, миртазапин; отдельные трициклические антидепрессанты, особенно кломипрамин) также склонны вызывать больше побочных эффектов. Эти препараты могут быть особенно эффективны при резистентных к терапии случаях. Несеротонинергические антидепрессанты, такие как бупропион и дезипра-мин, могут также для повышения эффективности комбинироваться с SSRI.
Как и у взрослых, у детей возможно развитие рецидивов. Дети и подростки должны получать лечение как минимум в течение 1 года после исчезновения симптомов. Большинство специалистов сейчас соглашаются, что дети, которые перенесли 2 и более тяжелых депрессивных эпизода, должны получать лечение постоянно.
