Отеки сердечного генеза

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ Студентов

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

III курс специальность «Педиатрия»

Дисциплина: «Пропедевтика детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми»

Тема: Методика исследования сердечно-сосудистой системы

у де­тей и подростков.

 

 

Продолжительность занятия ___ часа

 

Вид занятия – практическое занятие.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: освоить методики и интерпретацию результатов клинического обследования сердечно-сосудистой системы у де­тей различных возрастных групп.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ:

1. сбор анамнеза, жалоб, осмотр

2. пальпация сердца и сосудов

3. перкуссия границ относительной и абсолютной сердечной тупости - 4. аускультация сердца и сосудов

5. аускультативные феномены:

- звучность тонов

-лабильность сердечного ритма

- физиологическая тахикардия

- дыхательная аритмия

- наличие III то­на

- акцент и расщепление II тона на легочной артерии.

6. характеристика сердечных шумов

7. измерение и оценка артериального давления у детей.

8. особенности методики исследования ССС у детей раннего возраста.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

1.Особенности сбора анамнеза у детей с патологией ССС

 

 

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЙ: макротаблицы, видеофильмы, CD с записью сердечных шумов у здоровых детей и при патологии ССС

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

 

ПОРЯДОК И МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Сбор жалоб

Ребенок старшего возраста может сам предъявить на:

 

- боль в области сердца:

при этом нужно детализировать:

* характер боли – острая, тупая, жгучая, колющая

* время её возникновения – ночью, днем или постоянно, при нервно-психической

физической нагрузке или в спокойном состоянии;

* связь боли с положением больного — изменение боли при подъеме, на левом или правом боку;

* боли — особенно в левую руку;

* возможное изменение при приеме лекарственных средств и т.д.;

 

- сердечную одышку, которая у больного может проявиться тяжелым
вдохом, остановкой во время движения вверх, может сопровождаться
стоном;

- ощутимое сердцебиение (в спокойном состоянии или при физической нагрузке);

- бледность, цианоз кожных покровов; необходимо выявить условия,
при которых они возникают, их характер;

- боль в области крупных и мелких суставов;

- отеки нижних конечностей и других частей тела;

- резкую головную боль, головокружение, тошноту, рвоту при повыше­
нии артериального давления (АД).

 

Жалобы общего характера: повышение температуры, утомляемость, сла­бость, головная боль, нарушение памяти, снижение аппетита, уменьшение массы тела и др.

При заболеваниях детей раннего, особенно грудного возраста сбор жалоб ма­лоинформативный, так как родители обычно замечают только выраженные симптомы. Внимательные родственники могут указать на такие нарушения:

- внезапный крик, беспокойство ребенка, сменяющееся успокоением,
продолжительной вялостью и бледностью;

- нарушения акта сосания: ребенок начинает сосать материнскую грудь,
но после короткого времени перестает, и появляются признаки устало­
сти, одышки; после отдыха снова сосет грудь, но тоже короткое время;

- одышечно-цианотнческие приступы — внезапные бледность, одышка
и плач сменяются цианозом, потерей сознания, апноэ и судорогами;

- значительное потоотделение, иногда с повышением температуры тела;

- цианоз и бледность кожных покровов.

Анамнез заболевания

При сборе анамнеза заболевания необходимо подробно расспросить ро­дителей о его динамике с момента начала: когда и какие признаки появи­лись первыми, как они изменились (например, если родители знают о на­личии шума, необходимо провести констатацию этого признака — время появления, какой шум, его динамика и др.), возникшие дополнительные симптомы. Необходимо точно установить, когда и где ребенок лечился, применяемые лекарственные средства, их эффективность, длительность приема. Внимательно рассмотреть результаты сделанных обследований (ЭКГ, ФКГ, УЗИ и др.), сравнить их в динамике.

 

Анамнез жизни

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы сбор анамнеза жизни имеет особое значение. В детском возрасте патология сердца может быть врожденного генеза или развиваться как осложнение многих заболеваний, вызвавших поражение миокарда.

Сбор акушерского анамнеза должен быть проведен очень внимательно: токсикозы беременности, нефропатии, токсоплазмоз, инфекционные забо­левания матери, профессиональные вредности — все это может быть при­чиной врожденных заболеваний сердца.

В дошкольном и школьном возрасте патология сердечно-сосудистой си­стемы может развиться как осложнение острых и хронических инфекций, аллергических заболеваний. Наиболее частым повреждением у детей школьного возраста является ревматизм. Предполагая возможность ревма­тизма, следует выяснить следующие вопросы:

-наличие хронических очагов инфекции или частых острых заболеваний в верхней части дыхательной системы (хронический тонзиллит, ангина);

-семейный анамнез, так как склонность к ревматизму передается по наследству;

-если рецидив ревматизма не первый, то необходимо подробно расспросить время, течение, проведенное лечение предыдущих. Расстройства сердечно-сосудистой системы функционального характера могут быть связаны с патологией нервной системы, особенно в период по­лового созревания. В таком случае нарушения со стороны сердца и сосудов могут быть неревматического происхождения.

Немаловажными являются материально-бытовые условия ребенка (не­полноценное питание, плохое жилье и прочее), которые могут снижать со­противляемость организма.

Из рассмотренного следует необходимость детального сбора анамнеза для выяснения генеза сердечно-сосудистого заболевания — врожденного или приобретенного.

Внешний осмотр

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы уже внешний осмотр больного позволяет установить разнообразные манифестные признаки па­тологических отклонений. Для их выявления необходимо акцентировать свое внимание на указанные ниже показатели.

Сознание.

Одышка,

Выражениелица:

 

широко раскрытые глаза у ребенка, страх, страдание— признак сильной сердечной боли;

- апатия на лице указывает на тяжелую одышку.
Существует несколько видов характерного положения в постели:

- при заболеваниях с недостаточностью кровообращения больной находится в вынужден-ном положении, что облегчает его состояние – полусидя и сидя, опустив ноги, опираясь спиной на подложенные подушки. Такое положение способствует оттоку крови в нижние конеч­ности, снижает ее застой в малом кругу кровообращения, улучшает экскурсию диафрагмы;

- при экссудативном перикардите больной лежит или сидит в вынужден­ном коленно-локтевом положении, что уменьшает боль в области сердца;

- тоже в вынужденном положении, на корточках, когда колени прижаты к животу, ребенок находится при одышечно-цианотических паро­ксизмах (при ВПС пентаде Фалло);

- при сосудистойнедостаточности (коллапсе) положение пассивное — больной лежит.

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:

- задержка развития является частым признаком у детей раннего возра­ста; чем значительнее отставание массы тела и роста, тем больше дав­ность заболевания;

- одним из патогномоничных признаков коарктации, т.е. сужения, аорты является диспропорция туловища, когда у ребенка школьного воз­раста больших размеров голова и верхние конечности, недоразвитие таза и нижних конечностей.

Цвет кожных покровов:

- бледность (коллапс, пороки сердца с артериально-венозным шунтом)

- цианоз — синдром обусловлен гипоксемией, однако если при заболеваниях органов дыхания синюшность кожи респираторного происхождения, то при патологии сердечно-сосудистой системы —
циркуляторногогенеза. В последнем случае к цианозу приводит нарушение гемодинамики-
классическим вариантом его являются пороки сердца с венозно-артериальным шунтом;

* цианоз бывает общим и местным (локальным)

* цвет при цианозе может быть разного оттенка — фиолетовый, голубой и др., что зависит от порока сердца. Пример возникновения цианоза — коарктация аорты и от­крытый Боталлов проток ниже места сужения; при этом происходит сброс венозной крови из протока в аорту, что приводит к поступле­нию в нижнюю половину туловища смешанной крови и возникно­вению цианоза кожи.

Разного вида сыпь на коже — признак ревматизма.

Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» - признаки хронической недостаточности кровообращения.

Отеки сердечного генеза:

- вначале появляются на стопах;

- у маленьких детей и тяжелых больных, если они находятся в горизон­тальном положении, еще в области поясницы и крестца, т.е. в нижерасположенных частях туловища;

- у мальчиков — в области мошонки;

- при ухудшении состояния кроме указанных мест отеки отмечаются на голенях,

бедрах, появляется одутловатость лица, раз­виваются асцити гидроторакс: возникает

анасарка — общий отек все­го тела;

- место отеков зависит от положения больного — если ребенок дли­тельное время (!) лежит на одном боку, отеки сдвигаются в ниже рас­положенную сторону;

- отеки сердечного происхождения нужно дифференцировать с почеч­ными отеками:

 

Сердечные отеки

* сочетаются с цианозом кожи,

*возникают или усилива­ются при физической нагрузке,

* заметны в конце дня и уменьшаются после ночного сна;

* отеки плотные (ямка, которая образуется при на­жатии, выравнивается медленно)

* не характерно перемещение оте­ков, если изменяется положение тела;

* при ухудшении состояния они распространяются снизу вверх, т.е. вначале появля-ются на сто­пах, а затем распространяются на ноги и туловище

 

Почечные отеки

* развиваются на фоне бледности,

* первые признаки в виде отека век возникают в утреннее время, в течение дня они уменьшаются или исчезают;

* *неплотные (ямка, которая образуется при нажатии, выравнивается быстро)

* характерно перемещение оте­ков при изменении положение тела

* при ухудшении состояния почечные оте­ки распространяются сверху вниз, т.е. после отека век развиваетсяотечность нижних частей туловища

 

Ве рхушечный толчок — это удары верхушки сердца по небольшому участку стенки грудной клетки во время каждой систолы. Верхушечный толчок в виде слабой пульсации визуально определяется почти у всех детей.

Иногда при узких межреберных промежутках или при значительной тол­щине подкожно-жировой клетчатки у полного ребенка верхушечный тол­чок визуально не определяется. Наоборот: при гипотрофии и истощении, после физической нагрузки, при эмоциональном возбуждении толчок име­ет вид сильной пульсации.

При осмотре устанавливаются такие критерии:

- место расположения верхушечного толчка по горизонтальной ли­нии —

 

в норме до 1,5 лет он находится в IV, старше 1,5 лет - в V межреберном промежутке;

- место расположения по вертикальной линии:

* до 2 лет — на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии

* от 2 до 7 лет — на 1 см кнаружи от нее;

* от 7 до 12 лет — по этой линии;

* у детей старше 12 лет — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

- плошадь верхушечного толчка — в норме не более 1x1 см, у старших детей может быть 2x2 см.

Изменение этих границ происходит как при заболеваниях сердца, так и при патологии органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.

 

Сердечный толчок — это колебания большого участка грудной клетки в про­екции сердца, может быть и за ее пределами, возникающее при ударе по ней не только верхушки, но и стенок желудочков во время систолы;

 

сердечный толчок визуально в норме не определяется: его наличие при ос­мотре указывает на значительное увеличение размеров сердца и силы его сокращений (чаще всего при недостатках сердца); могут быть при эмфизе­ме легких, опухоли средостения, что приближает сердце к грудной клетке.

Сердечный горб — это выпячивание грудной клетки в виде деформа­ции в области сердца, которое определяется визуально (признак длительного сердечного порока).

Возникает горб главным образом у детей младшего возра­ста. При относительно плотной костной ткани у детей старшего возраста для этого необходимо длительное время. Локализация горба относительно груди­ны частично указывает на то, гипертрофия какого отдела сердца имеет место: более близко к грудине — поражен правый отдел, дальше от нее — левый.

Пульсация периферических сосудов:

«пляска каротид» — это пульсация сонных артерий.
визуально расположенная кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, указывающая на недостаточность аортальных клапанов и аневризму аорты (проток широко открыт). При этом могут происхо­дить кивания головы в ритм сердечных сокращений, что называется симптом Мюсси (французский поэт XIX века, страдавший недоста­точностью аортальных клапанов). Механизм этих проявлений — значительное колебание артериального давления.

Иногда слабая пульсация может быть у здоровых детей, но только в го­ризонтальном положении;

- относительно шейных вен, расположенных позади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то в норме пульсация их визуально не определяется, вы-ражена она слабо и, что особенно важно, не совпада­ет с пульсацией сонных артерий. Выпячивание и пульсация шейных вен, которая совпадает с пульсацией сонных артерий и называется по­ложительный венный пульс, — это признак недостаточности 3-створчатого клапана. Механизм этих проявлений — возвращение во время сис­толы части крови из правого желудочка в правое предсердие, что ухуд­шает наполнение последнего и повышает давление в шейных венах;

- пульсация в эпигастральной области иногда бывает в норме при низком стоянии диафрагмы. Патологические проявления такой пульсации: при гипертрофии правого желудочка она особенно заметна в конце вдо ха, при патологии структуры аорты она более сильна во время выдоха.

Пальпация

Методом пальпации при исследовании сердечно-сосудистой системы определяется состояние пульса (частота, ритм, напряжение, наполнение, величина), проводится пальпация области сердца, устанавливается наличие отеков.

Частота пульса (ЧП) определяется при пальпации крупных сосудов. Часто­та сердечных сокращений (ЧСС) устанавливается при пальпации верхушеч­ного толчка или аускультации сердца

У здорового ребенка количество пульсовых ударов в 1 минуту равно ко­личеству сердечных сокращений в 1 минуту. Итак, сосчитав частоту пульса, можно получить информацию о ЧСС и наоборот.

Однако существуют заболевания, при которых возникает дефицит пульса, т.е. после некоторых сердечных сокращений пульсовая волна не распростра­няется по сосудам. В этом случае ЧП будет меньше ЧСС. Таким образом, при первичном осмотре ребенка нужно определить и сравнить ЧП и ЧСС.

Правила определения частоты пульса:

*наиболее точные данные можно получить утром сразу после сна, на­тощак
*ребенок должен находиться в спокойном состоянии, так как возбуж­дение и физическая нагрузка приводят к повышению частоты сердеч­ных сокращений;

*ребенок сидит или лежит;

*впервые пульс пальпируется на обеих руках 2 и 3 пальцами на лучевой
артерии в области лучезапястного сустава. Врач при этом большим пальцем обнимает руку ребенка с тыльной стороны.
При одинаковых показателях на обеих руках во время первого осмот­ра, т.е. пульс синхронный, в дальнейшем можно определять состоя­ние пульса только на одной руке;

*такой способ малоприменим у грудных детей. У них удобнее опреде­лить частоту сердечных сокращений при аускультации сердца или пальпации верхушечного толчка

1 пульсовый удар — 1 сер­дечное сокращение

1 верхушечный толчок = 2 сердечных тона

 

*считать пульс можно 15 или 20 секунд, а потом полученную цифру умножить соответственно на 4 или 3;

при значительном увеличении ЧСС v детей раннего возраста для облег­чения подсчета можно принять 2 сердечных сокращения за одно, сосчи­тать их на протяжении 1 минуты и умножить полученную цифру на 2.

 

Методика определения пульса на лучевых (А) и сонной (Б) артериях

 

 

С возрастом частота пульса в 1 минуту уменьшается:

 

новорожденный	120-140 (до 160)
Грудной период
5 лет
10 лет
12 лет
15 лет	70-75

Так как ЧСС уменьшается, то продолжительность сердечного цикла с возрастом ребенка увеличивается: от 0,4 сек. до 0,8 сек.

Существуют некоторые физиологические отклонения от средних норма­тивных показателей частоты сердечных сокращений:

- допустимыми считаются колебания на 10% в сторону уменьшения
и увеличения;

- у девочек частота пульса на 3-5 в 1 минуту больше, чем у мальчиков;

- в период полового созревания частота может быть на 10-12 в 1 минуту
больше нормативных цифр;

- у здоровых детей частота пульса увеличивается при выраженном стра­хе и волнении, физической нагрузке; но в спокойном состоянии частота должна восстановиться через 2-3 минуты.

Как уже рассмотрено, с возрастом ребенка происходит уменьшение час­тоты пульса. Вспомним, что одновременно снижается частота дыхания.

 

Соотношение между частотой дыхания и частотой пульса у детей зависит от возраста и составляет:

у новорожденного — 1: 2-2,5;

в грудном периоде -— 1: 2,5-3;

в дошкольном возрасте — 1: 3,5-4;

у школьников — 1: 4-5,

Одновременно при пальпации определяется ритм пульса. Пульс может быть ритмичным (pulsus regularis) и неритмичным (pulsus irregularis). В нор­ме пульс ритмичный.

У здоровых детей от 2 до 11 лет может быть так называе­мая дыхательная аритмия, когда частота пульса на вдохе увеличивается, на выдохе — уменьшается.

 

Для дифференциальной диагностики аритмии патологического и дыхательного генеза можно применить следующую про­бу: при остановке дыхания последняя исчезает.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс на артерии.

Различают пульс

* нормального напряжения,

*твердый (pulsus durus)

* мягкий (oulsus mollis).

Наполнение пульса — это заполнение кровью пальпируемой артерии во вре­мя систолы.

Методика определения:

Проксимально расположенным пальцем сдавливается артерия до исчезновения пульса, при этом дистально расположенный палец ощущает, как артерия наполня­ется кровью. Наполнение пульса в первую очередь зависит от ударного объ­ема и объема циркулирующей крови.

Различают пульс:

· удовлетворительно­го наполнения,

· полный (pulsus plenus)

· пустой (pulsus vacuus)

 

Величина пульса — вывод относительно этого показателя, который соот­ветствует степени расширения артерии в результате пульсовой волны, дела­ется врачом на основании объединения мнений о напряжении и наполне­нии пульса.

Различают пульс:

· нормальной величины,

· большой или высокий (pulsus magnus s. altus).

· малый или низкий (pulsus parvus s. humilis).

· слабый или нитевидный (pulsus filiformis).

Равномерность:

· равномерный — p. dequalis

· альтернирующий — p. alternans

Форма:

· пульс ускоренный — p. celer

· замедленный — p.тardus

Число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца:

· пульс монокротическии — p.monocroticus

· пульс дикротический — p. Dicroticus

· уменьшение пульса на выдохе (пульс парадоксальный — p. paradoxus).

 

При необходимости пальпаторно исследуется пульс на височной, сон­ной,

бедренной, подколенной и артериях стоп.

Пальпацией области сердца определяются сердечный и верхушечный толчки.

Методика пальпации:

- больной находится в лежачем положении на спине;

- врач сидит справа от ребенка;

- ладонь правой руки всей поверхностью укладывается на
левую половину грудной клетки в области сердца основанием кисти
в сторону грудины, пальцами — вдоль межреберных промежутков

к передней подмышечной линии; так определяется сердечный толчок.

- затем для установления верхушечного толчка конечные фаланги пальцев этой же руки перемещаются по межреберному промежутку снаружи кнутри в сторону грудины до определения максимального толчка. Уточнение локализации верхушечного толчка, а также его данных проводится кончиками 2-3 пальцев.

Методика определения сердечного (А) и верхушечного (Б) толчков

При оценке верхушечного толчка выясняются следующие критерии:

1) локализация верхушечного толчка — этот по­казатель зависит от возраста ребенка, а также положения больного. Если больной находится на левом или правом боку, верхушечный толчок смеша­ется в аналогичную сторону, причем влево это смещение более значитель­ное (у старших детей — до 2 см), вправо — незначительное, чему препятст­вует левая доля печени. А также локализация толчка зависит от этапа дыха­ния: при вдохе он опускается вниз, при выдохе — поднимается вверх;

2) распространенность (= площадь) — нормальная плошадь верхушечно­го толчка 1x1 см, у детей старшего возраста — 2x2 см;

3) высота (=величина) верхушечного толчка оценивается по амплитуде колебаний межреберных промежутков во время систолы. Кроме состояния сердечных мышц, высота зависит от толщины стенки грудной клетки. В норме верхушечный толчок умеренной высоты. Увеличение показателя у здорового ребенка отмечается во время его возбуждения, плача;

4) резистентность (=сила) верхушечного толчка субъективно определяется размером силы, которую нужно применить для препятствия выпячива­нию стенки грудной клетки во время систолы (или это давление, которое ощущается врачом его пальцем во время пальпации). Показатель зависит от силы сокращений желудочка, расстояния между пальцем и верхушкой сердца, толщины грудной клетки. В нор ме верхушечный толчок умеренной силы.

При оценке сердечного толчка выясняются следующие критерии:

- распространенность — соответствует размеру желудочков сердца;

- сила (определяется аналогично определению силы верхушечного
толчка).

Таким образом, верхушечный толчок — это удар по грудной клетке толь­ко верхушки сердца (небольшой площади), а сердечный толчок — это удар желудочков сердца (большей площади). Тем не менее, при гипертрофии правого желудочка, всего сердца и усилении сердечного толчка может быть трудно отличить верхушечный толчок от сердечного.

Пальпаторно выявляются так называемые скрытые сердечные отеки, не обнаруживаемые визуально. Для этого указательным или средним пальцем необходимо осторожно надавить на кожу в области передней поверхно­сти голени и забрать палец. В норме кожа мгновенно выравнивается. Если уг­лубление, образовавшееся при этом, сохраняется в течение ка­кого-то времени после прекращения надавливания, это является признаком скрытых сердечных отеков. В сомнительном случае можно после этого про­вести кончиком пальца вдоль по коже голени сверху вниз — ощущаемая при этом ямка тоже является признаком отеков.

Перкуссия

Перкуссия сердца позволяет определить границы его и размеры. Только небольшая внутренняя часть передней поверхности сердца непосредственно прилегает к грудной клетке. Границы этой зоны называются границы абсолютной сердечной тупости. Остальная часть передней поверхности сердца прикрыта легкими. Определение границы этой зоны, т.е. истинных размеров сердца, является установлением границы относительной сердечной тупости. У детей, особенно раннего возраста перкуторно абсолютную сердечную ту­пость определяют нечасто, и потому на практике главным диагностическим показателем являются границы относительной сердечной тупости.

Правила и методика перкуссии:

- врач располагается с правой стороны ребенка;

- лучше всего обследовать больного в вертикальном положении с опу­шенными руками; тяжелого ребенка, малыша раннего возраста в горизонтальном положении (при этом полученные результаты будут несколько больше);

- можно воспользоваться непосредственным (чаще у детей раннего
возраста) и опосредствованным способами перкуссии;

- перкуссия проводится по межреберным промежуткам в направлении
от легочной ткани к сердцу;

- палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе сердца;

- порядок перкуссии — правая, верхняя, левая границы относительной
сердечной тупости;

- определение правой границы: вначале, расположив палец-плессиметр справа во II- III межреберных промежутках параллельно ребрам, пер­куторно сверху вниз по среднеключичной линии устанавливается ни­жняя граница правого легкого.

После этого, поднявшись на I межреберный промежуток выше и распо­ложив палец параллельно правой границе сердца (т.е. перпендикулярно ре­брам), проводится перкуссия снаружи кнутри от ясного легочного звука до притупления

Возникновение притупления указывает на то, что палец-плессиметр на­ходится на границе сердца; перкуссия прекращается, граница сердца отме­чается с наружной стороны пальца:

-определение верхней границы: палец-плессиметр устанавливается слева в I межреберном промежутка параллельно ребрам по средне-ключичной линии у детей раннего возраста и по парастернальной ли­нии у детей старшего.

Перкуссия проводится сверху вниз до появления притуплённого звука; отмечается граница сердца над верхним краем пальца;

 

Методика установления границ сердечной тупости.

 

-определение левой границы:

вначале пальпаторно определяется лока­лизация верхушечного толчка, по этому же межреберному промежут­ку палец проводится до передней подмышечной линии, и перкуссия проводится по тому же межреберному промежутку. Если верхушеч­ный толчок

пальпаторно не найден, то перкуссия проводится по тому межреберному промежутку, где толчок должен находиться в зависимос-ти от возраста — IV или V. Для определения левой гра­ницы относительной сердечной тупости наиболее точным мето­дом является так называемая ортоперкуссия:

в найденном межреберном промежутке на уровне передней подмышечной

линии палец-плессиметр располагается почти параллельно искомой границе так, что прилегает к коже не всей ладонной поверхностью фаланг паль­ца, а главным образом боковой (ульнарной) поверхностью. Удар пальца-молоточка по месту выслушивания при этом направляется четко спереди назад (перпендикулярно сагиттальной плоскости). Т.е., если при всех изу­ченных ранее методах перкуссии угол между пальцем и кожей с обеих сто­рон был 90% то при ортоперкуссии (В) внутренний угол между пальцем и кожей грудной клетки менее 90º (обозначен углом α), а между пальцем и кожей на наружной части — более 90º (обозначен углом β).

Перкуссия проводится по межреберным промежуткам снаружи кнутри от ясного легочного звука до притупления; отмечается граница с наружно­го края пальца.

Поперечный размер се рдца — это сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца (до 1,5 лет определяется по III, после 1,5 лет — по IV межреберным промежуткам) и от середины грудины до левой границы сердца (аналогично в зависимости от возраста по IV и V межреберным про­межуткам).

Границы относительной сердечной тупости с возрастом ребенка относи­тельно уменьшаются, а поперечный размер сердца — увеличивается.