Повреждения прямой кишки

Причиной повреждения прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректоскопии, аноскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения. Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера. Клиника: при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмороку, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса. При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума - попадания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жалобы на затрудненное дыхание. Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние больного быстро ухудшается. Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции. Для диагностики травм прямой кишки применяют пальцевое исследование, аноскопию (осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала), ректоскопию. Необходимо подготовить больного к проведению диагностических исследований. У данных больных эти исследования проводятся в операционной из-за возможности сильных кровотечений. Лечение разрыва прямой кишки оперативное. При ранениях и внебрюшинных повреждениях прямой кишки обязательно накладывается отводящая сигмостома. На операционном столе прямую кишку хорошо отмывают раствором антисептика для профилактики гнойно-септической инфекции. Рана обрабатывается, и накладываются швы, дистальный отдел прямой кишки заглушают, в брюшной полости оставляют дренаж. После операции необходима вся противовоспалительная терапия, уход за стомой, борьба с интоксикацией, организация правильного питания больного.

33. Антисептика. Методы антисептики, пути введения антисептиков.

Антисептика (анти - против, гр. septikos - гнилостный) - противогнилостный метод. Антисептика - комплекс мероприятий, направленный на: уничтожение или уменьшение количества микробов в ране или организме в целом; борьбу с интоксикацией; повышение защитных сил организма (иммунитета). В зависимости от природы методов, которые используются в борьбе с уничтожением микроорганизмов, различают разные виды антисептики: механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную. Основная задача физических методов антисептики - наружное дренирование инфицированной раны при помощи тампонов и дренажей, воздействие на рану физическими методами (высушивание, тепловые и световые процедуры). В результате этих мероприятий создаются условия, неблагоприятные для жизнедеятельности микробов. Дренажи изготавливают из пластикатных и резиновых или стеклянных трубок. Такие дренажи не только обеспечивают эвакуацию гнойного содержимого, но используются для промывания полостей антисептическими растворами и введения антибиотиков. Отток содержимого через дренаж может происходить пассивно: в повязку или сосуд с антисептическим раствором, расположенным ниже раны, и активно - путем аспирации при помощи различных отсосов. Активный отсос может быть обеспечен аппаратом Боброва, в котором создается разряжение. Тампоны изготавливают из гигроскопической марли, они обеспечивают отток содержимого в течение 8 ч. Для усиления дренажной функции тампона его можно смочить 10% раствором натрия хлорида, гипертоническим раствором глюкозы, мазью Вишневского. Дегидратация (высушивание) достигается введением в рану сахара, меда. Открытое ведение раны также способствует ее дегидратации. Ультрафиолетовое % облучение раны усиливает дегидратацию, оказывает бактерицидное действие и стимулирует регенеративные процессы. Механические методы антисептики заключаются в первичной хирургической обработке раны: иссечение краев и дна раны, удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел. При гнойных ранах, кроме того, производят широкое раскрытие раны для дренирования затеков. К механической антисептике относится метод промывания ран и полостей антисептическими растворами. Биологическая – прямое и/или опосредованное уничтожение микроорганизмов с участием биологических веществ и методов: Вещества прямого действия: Антибиотики, Антисептики растительного происхождения (фитонциды, хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула). Средства специфической пассивной иммунизации (лечебные сыворотки, антитоксины, g-глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма). Вещества и методы опосредованного действия на микроорганизмы: УФО крови, кварцевание, лазерное облучение крови, переливание крови и ее компонентов. Витамины, лизоцим, левамизол, интерфероны, интерлейкины. Вакцины, анатоксины. Смешанная – сочетание двух и более основных видов антисептики. Пути введения антисептиков:1. Энтеральное введение - через желудочно-кишечный тракт. Этим путем вводят антибиотики и сульфаниламиды.2. Наружное применение - для лечения ран: в виде порошка, мази, раствора;3. Полостное введение - в полости суставов, в брюшную, плевральную полости;4. Внутривенное введение (внутриартериальное);5. Эндоскопическое введение-через бронхоскоп в бронхи, в полость абсцесса легкого; через ФГС-в пищевод, в желудок, 12-перстную кишку;6. Эндолимфатическое введение - в лимфатические сосуды и узлы. Так, широко применяется в хирургии эндолимфатическая антибиотикотерапия при перитонитах.

34. Раны, классификация, характеристика ран, первая помощь, лечение чистых ран.

Раной называется всякое нарушение целости тканей организма, произведенное механическим воздействием того или иного внешнего предмета. В зависимости от величины, формы и веса наносящего рану предмета и той силы (скорости), с которой наносится ранение, отмечается большая или меньшая степень повреждения тканей. В соответствии с этим раны разделяются на следующие виды: 1) резаные, 2) рубленые, 3) колотые, 4) ушибленные, 5) размозженные, 6) рваные, 7) укушенные, 8) огнестрельные. При резаных, рубленых и колотых ранах имеют место значительно меньшие разрушения тканей, чем при всех остальных. Они называются, поэтому ранами с малой зоной повреждения. Ушибленные, размозженные, рваные и укушенные раны называются ранами с большой зоной повреждения. Огнестрельные раны бывают и с малой, и с большой зоной повреждения. Все случайные раны являются инфицированными. Симптомы и течение зависят от степени повреждения тканей, степени загрязнения ее патогенными микробами, общего состояния организма и его естественных защитных сил (иммунологического состояния организма). В первый момент после ранения решающее значение имеют три обстоятельства: боль, кровотечение и зияние раны (расхождение ее краев). Интенсивность болевых ощущений зависит от обилия чувствительных нервов на месте ранения и от состояния центральной нервной системы в момент ранения. Боль может быть совершенно незначительной, незаметной и, наоборот, столь сильной, что развиваются тяжелейшие явления травматического шока. Кровотечение тем более интенсивно, чем крупнее раненые сосуды и чем больше сосудов повреждено. При ранениях очень крупных сосудов смерть наступает в течение 1—2 мин, при небольших повреждениях кровеносных сосудов кровотечение останавливается самостоятельно. Зияние раны зависит от того, какая ткань ранена и как велика рана. Лечение. В первый момент ранения, прежде всего, необходимо установить, как сильно кровотечение и как велика его опасность, в соответствии, с чем и принимают те или иные меры для его остановки. Затем следует принять меры для купирования болей и защиты раны от внедрения в нее гноеродных микробов. При небольших резаных и колотых ранах достаточно очистить кожу вокруг них и наложить асептическую повязку. Для этого прикрывают рану кусочком стерильной марли, а всю окружность раны очищают небольшим марлевым тампоном, смоченным в бензине, эфире или спирте. На волосистых участках тела сбривают волосы. Затем рану и кожу в окружности ее смазывают 5—10% настойкой йода и накладывают асептическую повязку. При более значительном зиянии раны и повреждений ткани' при первичной обработке следует не только очистить окружность раны указанным способом, но и произвести иссечение ее краев, а затем наложить шов или асептическую повязку в зависимости от величины раны и ее глубины. При ране с большой зоной повреждения требуется более сложная первичная обработка. После очистки кожи и окружности раны ее тщательно обследуют, края осторожно разводят стерильными крючками (ранорасширителями), удаляют все инородные тела, обрывки одежды, размозженные и оторванные участки тканей, свободно лежащие осколки кости. После этого иссекают размятые, размозженные, отторженные ткани, обрабатывают рану тем или Иным антисептическим веществом и рыхло тампонируют или дренируют. При всех ранениях следует принять меры для снятия болевых ощущений. При наличии явлений шока прежде всего принимают меры для выведения пострадавшего из этого состояния. К оперативному вмешательству приступают чаще после выведения из шока. В дальнейшем, после первичной обработки раны, проводимой в операционной при тщательной асептике, обеспечивают полный покой поврежденному участку тела и применяют средства общего воздействия на центральную нервную систему и функции жизненно важных органов. При всех случайных ранах обязательно введение 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки. При позднем обращении, когда в ране уже развился воспалительный процесс и имеется нагноение, после промывания ее раствором перекиси водорода, удаления инородных тел и свободно лежащих оторванных участков тканей, целесообразно применение повязок с 10% раствором хлорида натрия, с растворами антисептиков (фурацилин) или с растворами антибиотиков (полимиксин М, грамицидин и т. д.). При обширном нагноении и наличии некротических тканей рекомендовано применение протеолитических ферментов (трипсин, химопсин). В дальнейшем, после очищения раны, — мазевые повязки.

35. Острый перитонит.

Острый перитонит возникает при повреждении или заболевании брюшной стенки, органа брюшной полости или при переходе воспаления от расположенного по соседству органа. Может возникнуть, если кровь заносит инфекцию из внебрюшных органов. Наиболее часто эту тяжелую болезнь вызывают стафилококки, стрептококки, кишечные палочки. Брюшина — серозная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки и расположенные в полости живота органы. Она состоит из тонкой прозрачной пленки, гладкой, блестящей и увлажненной. Общая ее поверхность примерно равна общей поверхности кожного покрова. Главная функция брюшины — барьерная. Этот орган, фильтруя биологические жидкости, задерживает различные посторонние вещества и обезвреживает их. Брюшина обеспечивает безопасность органов брюшной полости, предохраняет их от физических травм. Кроме различных заболеваний, брюшина подвергается и повреждениям: закрытым (при ударах тупым предметом) и открытым (при ранениях острыми предметами и пулевых). Воспаление или разрывы брюшины могут привести к развитию перитонита (как острого, так и хронического). Чаще всего встречается разлитой острый гнойный перитонит. Нередко причины его прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, а также открытые ранения брюшины. Симптомы: Жалобы больных носят разнообразный характер и зависят от локализации болезненного процесса в брюшной полости. Симптоматика зависит также от фазы болезни. В первые часы преобладает болевой синдром. Больные жалуются не только на нарастающие боли в животе, но и на тошноту, задержку стула и газов. Температура повышается до 38° и выше. Пульс учащается до 100-110 ударов в минуту. Язык становится сухим. При ощупывании живота брюшная стенка напряжена. На 2—3-й день состояние ухудшается. Больной беспокоен, появляется одышка, учащается сердцебиение, заостряются черты лица. Язык становится еще более сухим. Живот вздут, что связано обычно с задержкой стула и газов. Рвота усиливается, рвотные массы приобретают кофейный оттенок. В связи с нарастанием интоксикации нарушаются функции и других органов, что приводит к явлениям печеночно-почечной недостаточности. Наступают обменные нарушения, прежде всего из-за нарастания ацидоза. Мочеиспускание понижается. По мере нарастания интоксикации наступает мнимое улучшение общего состояния, что может ввести в заблуждение самого больного и его близких. Хотя боли в животе на время стихают, объективные признаки свидетельствуют о тяжелом состоянии. Черты лица заостряются, глаза западают. Лицо приобретает все более страдальческое выражение. Больной прикован к постели. Рвота учащается. В рвотных массах преобладает желчь. Запах, как правило, гнилостный. Начинается рвота изнуряющего характера, что приводит к обезвоживанию организма. Прием пищи и жидкости невозможен, хотя больного и беспокоит мучительная жажда. Живот становится еще более вздутым, мягким, но слабоболезненным при ощупывании. Язык обложен, сух. Дыхание поверхностное, брюшная стенка в дыхании не участвует. При неоказании своевременной помощи в первые дни заболевания смерть наступает на 4-7-е сутки. При первых же симптомах «острого живота» следует вызвать «скорую помощь».Правильно диагностировав острый перитонит в течение первого же дня, вы спасете жизнь человеку. Когда развивается реактивная стадия болезни, нужно обратить внимание на основные симптомы: резкие, постоянные боли в животе, усиливающиеся при перемене положения тела, кашле, движениях. Больной обычно лежит на спине или на боку с приведенными к животу ногами, щадит живот, избегает лишних движений. Рвота желудочным содержимым обычно не приносит пользы. Пульс учащен до 100—110 ударов в минуту. Вот в эти часы и следует срочно вызвать врача. Требуют особого внимания больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, так как возможно прободение язвы. В таком случае содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки проникает в брюшную полость, что и приводит к развитию перитонита. Основные симптомы прободения: внезапная резкая («кинжальная») боль в верхнем отделе живота. Больной принимает вынужденное положение, поднимает к животу колени, старается не двигаться. При ощупывании живота отмечается резко выраженное напряжение мышц (доскообразный живот). Срочная госпитализация больного и проведение экстренной операции спасет ему жизнь. Первая помощь. Чем же помочь больному с острым перитонитом до прихода врача? Нельзя давать обезболивающие средства, так как они приведут к мнимому улучшению состояния, смажут картину тяжелого процесса. Категорически запрещено вводить антибиотики, несмотря на высокую температуру: это затруднит диагностику в стационаре и помешает хирургу определиться с характером оперативного вмешательства. Для облегчения болей можно положить на живот грелку с холодной водой или пузырь со льдом. Больной должен строго придерживаться постельного режима. До прибытия врача ни в коем случае не кормить и не давать пить. Не применять, повторяем, никаких лекарств, не ставить грелки и клизмы. Если больной жалуется на вздутие живота и на то, что не отходят газы, поставьте газоотводную трубку.

36. Заболевание прямой кишки.

Воспаление прямой кишки (проктит). Воспаление может стать результатом действия различных факторов. Это могут быть пищевые и алкогольные интоксикации, следствие других заболеваний (дизентерии, геморроя, анальных трещин), травмы слизистой оболочки, переохлаждение и пр. Характеризуется острой болью, зудом, дискомфортом, диареей, воспалением не только области прямой кишки, но и промежности. Лечение проктита зависит от причины и результатов проведенной диагностики. Одними из ключевых моментов являются диета и амбулаторное наблюдение. Трещины прямой кишки (фиссуры) Микро разрывы слизистой прямой кишки характеризуются, прежде всего, острой болью, сильно влияющей на качество жизни человека. Данному заболеванию подвержены как взрослые, так и дети. Специалисты нашей клиники используют новейшие консервативные методы лечения болезней прямой кишки, что позволяет не обращаться к методам хирургического вмешательства! Поэтому и лечение трещин прямой кишки не доставит нашим пациентам лишнего неудобства. Выпадение прямой кишки. П ри ослаблении мышц таза происходит нарушение фиксации прямой кишки и как следствие этого ее выпадение. Причиной возникновения могут стать частые запоры, либо наоборот диарея, травмы заднего прохода, механическое воздействие хирургического вмешательства. Симптомами кроме затруднений при дефекации могут быть боли различной интенсивности тянущего характера в тазовой области, запоры, каломазание, наличие выпадающего участка прямой кишки не только при дефекации, но и при ходьбе и кашля (на поздних стадиях развития болезни). Для диагностики необходимо пальцевое исследование прямой кишки и ректоскопия для исключения полипов как сопутствующего диагноза. Для лечения так же наиболее эффективно хирургическое вмешательство. Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) Хронический парапроктит – это хроническое воспаление прямой кишки с наличием свищевого хода на ее стенках и наружного отверстия на коже промежности. Данное заболевание чаще всего является следствием позднего обращения к проктологу с диагнозом острого парапроктита. Ведь зачастую ход болезни определяется как хронический и пациенты не страдают острыми ее проявлениями. Если же болезнь дает о себе знать, то беспокойство наблюдается по поводу выделений из наружного свищевого отверстия. Как бы то ни было, заболевание не стоит оставлять без диагностики, ведь запущенность его чревата злокачественной мутацией. Полипы прямой кишки Полипы – это доброкачественные новообразования. С трудом можно утверждать, что они способны нанести ощутимый вред здоровью. Но их наличие вовсе не исключает диспансерного наблюдения пациента и профилактических осмотров. Тем более, что своевременная диагностика полипов и при необходимости их удаление является предупреждением возникновения рака прямой кишки. Рак прямой кишки. Самым неприятным моментом в диагностике данного заболевания является то, что зачастую она протекает бессимптомно. Выраженная симптоматика сопровождает заболевание только при достижении опухолью больших размеров. Помимо дискомфорта наблюдается кровотечение из прямой кишки, выделение гноя. Опытный специалист диагностирует заболевание уже при пальцевом осмотре, далее проводится ряд аппаратных исследований. Естественно, что основной метод лечения рака прямой кишки – хирургический. Это может быть либо удаление пораженного опухолью участка, либо удаление прямой кишки полностью вместе с задним проходом (экстирпация). Главное – своевременное обращение к специалисту.

37. Предоперационный период. Подготовка больных у экстренной и плановой операции. Предоперационный период - это время от момента поступления больного в стационар до операции. В предоперационном периоде проводят исследование состояния органов и систем, выявление сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к плановой операции. Перед операцией следует выяснить переносимость больным новокаина, антибиотиков и других лекарств. Особое значение имеют сведения о повышенной чувствительности больного к наркотическим и белковым препаратам, склонности к бронхоспазму или бронхиальной астме. У больных измеряют температуру тела дважды в сутки. Если температура повышена, операцию необходимо отложить. Следует осмотреть полость рта, кожные покровы для выявления очагов инфекции, которые являются противопоказанием к операции. Операцию отменяют, если начинается менструация. Не следует назначать операцию, если до менструации остается 2-3 дня: в эти сроки отмечается нарушение свертывающей системы, что может привести к осложнениям в послеоперационном периоде (гематомы, кровотечение). Особое внимание уделяют подготовке психического состояния больного к предстоящему вмешательству. Объективная информация о характере заболевания или тяжести предстоящей операции может вызвать у больного отрицательные эмоции. Поведение больного в предоперационном периоде обусловлено типом нервной деятельности, тем не менее известие о предстоящей операции никого не оставляет равнодушным. Все разъяснения больному или родственникам по поводу предстоящей операции, ее характера должен давать только лечащий врач или оперирующий хирург. Средний персонал не должен обсуждать с больным или его родственниками эти вопросы. Сведения о риске операции и характере заболевания могут быть сообщены только ближайшим родственникам больного. За несколько дней до операции больным, страдающим бессонницей назначают фенобарбитал - 0,1 г, амитал-натрий - 0,1 г. Наркотики допустимо вводить только больным, у которых отмечаются сильные боли. Мероприятия при подготовке больного к плановой операции, осуществляемые в поликлинике и стационаре, тесно взаимосвязаны. После того, как заболевание, требующее оперативного лечения, распознано на основании данных анамнеза, физикального, инструментального и лабораторного обследований оценивают функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек, эндокринных органов и начинают корригирующую терапию имеющихся расстройств до госпитализации. При заболеваниях щитовидной железы с тиреотоксикозом, приобретенных пороках сердца без декомпенсации кровообращения, неосложненной язвенной болезни и др. основные этапы обследования и предоперационной терапии могут быть проведены амбулаторно и в специализированных отделениях нехирургического профиля. Недопустимы продолжительное углубленное обследование и симптоматическое лечение в поликлинике больных со злокачественными опухолями. Подготовка к операциям по экстренным показаниям имеет ряд особенностей, обусловленных лимитом времени для детального обследования состояния больного и коррекции имеющихся острых нарушений и хронической патологии. Этим предопределяется повышенный операционный риск, связанный также и с различными, порой неблагоприятными, условиями, в которых приходится выполнять экстренные оперативные вмешательства. Основная задача П. п. при экстренных хирургических заболеваниях сводится к максимальному снижению операционного риска. Приоритетное значение здесь имеет возможно более раннее устранение острого хирургического процесса параллельно с нормализацией общих патофизиологических нарушений. Больные, относящиеся к группам операционного риска, обычно не нуждаются в специальной подготовке к экстренной операции. Ограничиваются бритьем операционного поля опорожнением мочевого пузыря и премедикацией. По показаниям применяют гипотензивные средства, коронаро- и бронхолитики, антигистаминные препараты и т.д.