Неврологическое обследование

Сознание ясное. Положение активное. Осязание, обоняние, слух не нарушены. Движение глазных яблок в полном объеме. Острота зрения у больного снижена. Цветоощущение не нарушено. Реакции зрачков на свет (прямая и содружественная) не нарушены. Реакции конвергенции и аккомодации не нарушены. Болей и парестезий в лице нет. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва безболезненная. Чувствительность кожи лица не нарушена. Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка, носа и глаз не нарушена. Надбровный и роговичный рефлексы сохранены. Нарушений поверхностной чувствительности на конечностях не отмечается, сухожильные рефлексы повышены. Патологических рефлексов нет. Координация больной не нарушена. Наблюдается небольшой тремор пальцев рук. Походка не изменена.

 

Психическое состояние.

1. Внешний вид: больная опрятная, причесана, ходит по отделению в халате. Поза естественная, поведение адекватное, мимика маловыраженная.

2. В контакт с кураторами вступает по существу, с окружающими – контакт избирательный.

3. Речь тихая, монотонная, с малой эмоциональной окраской.

4. В месте, времени, собственной личности ориентирована полностью, сознание не нарушено.

5. Расстройств ощущений не выявлено.

6. Расстройств восприятия не отмечается.

7. Темп мышления замедлен, патологическая обстоятельность, мышление вязкое, с наклонностью к детализации. Мышление – конкретно-описательное. У больной снижен словарный запас (не может подобрать слова, чтобы выразить свои мысли).Говорит, что постоянно испытывает навязчивые мысли о покойниках и о том, “почему не умерла”. Иногда бывают навязчивые суицидальные мысли.

8. Отмечается незначительное снижение памяти на недавние и текущие события. Результаты тестов: Тест на заучивание 10 слов.

 

Лес	Хлеб	Вода	Окно	Стул	Брат	Конь	Гриб	Игла	Мед
+	+	+	+			+	+	+
+			+		+	+		+
+			+		+	+		+
+	+		+		+			+
+	+		+		+	+		+
	+		+		+	+		+

 

Тест показал, что у больной снижены процессы запоминания, удерживания и воспроизведения информации.

9. Уровень умственной деятельности больной не соответствует возрасту, образованию, жизненному опыту. Запас знаний, навыков ниже среднего уровня. Аналитико-синтетическая функция снижена, что показали результаты теста: исключение четвертого лишнего. Способность к абстрагированию снижена. У больной конкретно-описательное мышление. Круг интересов сужен, в центре внимания больной – собственные интересы, здоровье.

10. Настроение на момент курации спокойное, адекватное ситуации. В последнее время отмечает частую перемену настроения. Иногда у больной возникают суицидальные мысли. Больная злопамятна, “застревает” на обидах.

11. Расстройство внимания: внимание снижено, больная отвлекаема, в течении разговора истощается, отмечает усталость.

12. Отношение к собственной болезни адекватное, считает себя больной, на лечение согласна.

 

Лабораторные, инструментальные и другие специальные методы исследования.

1. Общий анализ крови:

Эр. – 3.8 т/л

Hb. – 122 г/л

Лейк. – 4.7 г/л

СОЭ – 3 мм/ч

Заключение: патологии не выявлено.

2. Общий анализ мочи:

Уд.вес – 1020

Прозрачность – прозрачная

Цвет – св.-желтый

Реакция – кислая

Лейк. – 12-15 в п/зр.

Заключение: общий анализ мочи без патологии, незначительная лейкоцитурия.

3. ЭКГ: синусовый ритм, тахикардия, поворот левого желудочка вперед. Неспецифические изменения RST и T.

4. Консультация гинеколога: заключение – здорова.

5. Электроэнцефалография от 1989 г.: зафиксирована эпилептическая активность, общемозговые изменения.

 

 

Дневник.

18.09.99. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Тоны сердца приглушены, пульс 84 уд/мин., удовлетворительных качеств. АД – 130/85 мм.рт.ст. ЧД – 18 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Аппетит хороший. Физиологические отправления в норме. Сегодня ночью во время сна внезапно вскочила, забралась на соседнюю кровать, чуть не наступила на лежащую там больную, затем пошла по коридору, была с трудом удержана. Такое состояние сохранялось около 30 минут.

 

 

Диагноз.

Эпилепсия с частыми полиморфными припадками, дисфориями, умеренно выраженные изменения личности.