Группы №14 Фомин Д.В

История болезни

Машарипов Бахтиер Фахритдинович, 45 лет.

 

 

Клинический диагноз:

основной:

Сахарный диабет 2 типа, легкое течение, фаза декомпенсации.

осложнения основного заболевания:

Кетоз от 7.01.12г.

сопутствующий:

Дислипидемия (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперлипопротеинемия). Избыток массы тела (ИМТ=27,7).

 

Куратор:

Студент IV курса лечебного факультета

группы №14 Фомин Д.В.

Время курации: 10.01.12 - 13.01.12

1. Ф.И.О.: Машарипов Бахтиер Фахритдинович

2. Пол: мужской

3. Возраст: 45 лет (10.01.1967г.)

4. Семейное положение: женат

5. Профессия: бухгалтер

6. Место работы: пенсионер не работающий

7. Адрес места жительства: г. Архангельск, ул. Кирпичная, д. 10

7. Дата поступления в стационар: 07.01.2012г., экстренная

 

Основные жалобы больного:

При поступлении: сухость во рту, незначительная головная боль.

На момент курации: ноющие, «ломящие» боли в костях нижних и верхних конечностей при движении и в состоянии покоя на протяжении последних 6 месяцев.

Анамнез болезни (Anamnesis morbi):

Считает себя больным около 3 лет, когда при поступлении на плановое оперативное лечение гайморита, был поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа. После постановки диагноза назначена терапия в виде приема таблеток «Глюкофаж» (1000 мг 2 раза в день), которые принимал в течение года. В 2010 году добавлены инъекции инсулина «Протафан» (10 ЕД в 8:00 и 8 ЕД в 22:00). В 22 часа 7 января 2012 года начали усиливаться за последние сутки сильная жажда и незначительная головная боль, после приема в течение 2-ух дней алкоголя. Со Слов сахар крови 22 ммоль/л. Принял 1000 мг Глюкофажа и инъекцию Протафана 8 ЕД. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Был доставлен в III терапевтическое отделение МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е.Волосевич» на стационарное лечение с декомпенсацией сахарного диабета 2 типа. В специальной школе «Диабет» не обучался, диету нарушает, физически активен.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae):

Родился в 1967 году, в Республике Таджикистан третьим ребенком, в семье рабочего. Пошел в школу с 8 лет. Физически и умственно развивался на уровне со своими сверстниками. Закончил 10 классов. С 1985-1987 проходил службу в Советской Армии. Служил в Архангельской области в РВСН. Женат с 1989 года, имеет 4 взрослых детей, 2 внуков. Живет с супругой в частном доме. Семья достаточно обеспечена, питание достаточное. Обстановка в семье довольно спокойная. Около 17-ти лет работал бухгалтером и прорабом. На данный момент находится на пенсии. Какие детские инфекции перенес, не помнит. Гепатит, острые кишечные инфекции, туберкулез (контакт с больным туберкулезом), венерические заболевания болезнь Боткина, малярию, психические и нервные заболевания. Травмы отрицает. Операций не было. Наследственность не отягощена. Аллергические реакции отрицает. Курит 2-3 сигареты в день, алкоголем не злоупотребляет, наркотические средства не употребляет.

Объективные данные (Status presents):

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, настроение бодрое. Телосложение гиперстенического типа. Температура тела 36,6 С. Кожный покров: слегка бледноват, чистый, без высыпаний, умеренной влажности. Эластичность, тургор и целостность кожи не нарушены. Придатки кожи: волосяной покров выражен по мужскому типу. Структура волос и ногтей, а также ногтевых валиков не изменена. Подкожная клетчатка заметно выражена (толщина жировой складки на уровне пупка- 5.0 см.), распределена равномерно. Периферических отеков не выявлено. Лимфатические узлы не пальпируются.

Нервная система:

Настроение бодрое, сон нормальный. Засыпает быстро, легко переходит от сна к бодрствованию. Продолжительность сна около 8 часов в сутки. Речь внятная, эмоциональная. К окружающему относится адекватно, по отношению к болезни - адекватен. Критичен. Судорог, парезов, тремора, атрофии мышц не выявлено. Со стороны вегетативной нервной системы никаких расстройств не обнаружено. Глазные щели одинаковы, симметричны. Ширина зрачка справа и слева одинакова.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре сердечной области и периферических сосудов: верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. нормальной силы, высоты, шириной 2 см. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, загрудинная пульсации пальпаторно не выявили. Симптомы диастолического и систолического дрожания в прекрдиальной области отсутствуют. Сердечный горб отсутствует, видимая пульсация периферических сосудов отсутствует, симптом Квинке отрицательный, пульсация и набухание шейных вен не определяется. При пальпации лучевых артерий: пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный, частотой 65 ударов в минуту. Стенки периферических артерий-плечевых, лучевых, височных, не склерозированы. При перкуссии: правая граница относительной сердечной тупости на уровне IV-го межреберья проходит на 1 см. кнаружи от правого края грудины, абсолютной сердечной тупости – по левому краю грудины, верхняя граница относительной сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на уровне III-го межребеья, абсолютной сердечной тупости – на уровне IV-го межреберья, левая граница относительной тупости на уровне V-го межреберья расположена на 0.5 см. кнаружи от левой среднеключичной линии, абсолютная – на 0,5 см. кнутри от среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка не выходит за пределы грудины, составляет 5 см. При аускультации: число сердечных сокращений соответствует пульсу равно 65, ритм сердца правильный, тоны сердца ясные. Шумы не определяются. Шумы над бедренными артериями, в области почечных артерий, на яремных венах отсутствуют. АД по Короткову на обеих руках 110/75 мм рт.ст.

Дыхательная система:

Голос звучный. При осмотре грудная клетка правильной формы, обе половины ее симметрично принимают участие в акте дыхания, над – и подключичные ямки отчетливо выражены. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Деформации ребер не наблюдается. Эпигастральный угол тупой. Дыхание ровное, глубокое. Частота дыханий в минуту – 20. Тип дыхания смешанный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации болевых точек на поверхности грудной клетки не обнаружено. Грудная клетка эластичная, резистентная, голосовое дрожание выражено умеренно, в симметричных участках грудной клетки проводится с одинаковой силой. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек справа и слева спереди – 4 см. над уровнем ключицы, справа сзади – на уровне VII-го шейного позвонка, ширина полей Кренига – 6 см. с обеих сторон. Нижняя граница правого легкого по окологрудинной линии - в V-ом межреберье, по среднеключичной линии – на уровне VI-го ребра, по передней подмышечной линии – на уровне VII-го ребра, по средней подмышечной линии – на уровне VIII-го ребра, по задней подмышечной линии – на уровне IX-го ребра, по лопаточной линии – на уровне X-го ребра, по околопозвоночной линии – на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. Нижняя граница левого легкого по передней подмышечной линии – на уровне VII-го ребра, по средней подмышечной линии – на уровне VIII-го ребра, по задней подмышечной линии – на уровне IX-го ребра, по лопаточной линии – на уровне X-го ребра, по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка XI-го грудного позвонка. Суммарная подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии – 6 см. с обеих сторон. При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов и других побочных дыхательных шумов нет, бронхофония одинакова с обеих сторон.

Пищеварительная система:

Слизистые оболочки полости рта и задней стенки глотки не гиперемированы. Десны обычной окраски, без налетов, не кровоточат. Язык чистый, влажный. Акт глотания свободный. Миндалины не гиперемированы, не увеличины. При осмотре живот нормальной величины, овальной формы, активно участвует в акте дыхания. Венозная сеть на поверхности передней брюшной стенки не выражена. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний не обнаружено. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжение передней брюшной стенки не выявлено. Расхождение прямых мышц живота не обнаружено. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. При глубокой скользящей пальпации кишечника живот безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Желчно-пузырные симптомы (Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевсого) отрицательны. Над поверхностью живота при перкуссии: кишечный тимпанит. Перистальтика выслушивается хорошо. Акт дефекации свободный. Стул оформленный, регулярный, без патологических примесей.

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области и наружных половых органов патологии не выявлено. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Акт мочеиспускания свободный, безболезненный, из дизурических расстройств определяется поллакиурия, полиурия. Цвет мочи не изменен, примеси крови и гноя в моче не отмечается. Суточный диурез 2/3 выпитого.

Костно-мышечная система:

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц не нарушен, мышечная сила сохранена, пальпация мышц безболезненна. Конечности симметричны и правильной формы. Деформации суставов не выявлено. Активные и пассивные движения в суставах сохранены. Отмечается незначительная болезненность в костях верхних и нижних конечностей ноющего, «ломящего» характера.

Индекс массы тела (ИМТ):

Рост – 174 см;

Вес – 84 кг;

ИМТ=вес / кг^2=84/1.74*1.74=84/3.03=27.7кг / м^2

Окружность талии – 115 см.

Осмотр стоп:

Кожный покров: слегка бледноват, чистый, без высыпаний, умеренной влажности. Эластичность, тургор и целостность кожи не нарушены. Придатки кожи: волосяной покров выражен. Структура волос и ногтей, а также ногтевых валиков не изменена.

Пробы на сенсорную нейропатию:

При проведении проб на сенсорную нейропатию патологии не выявлено: вибрационная чувствительность в норме (8 баллов), тактильная, температурная, болевая чувствительность сохранены.

Эндокринная система:

Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации безболезненна. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу. Видимых нарушений со стороны деятельности гипофиза, надпочечников не выявлено, размеры и соотношения отдельных частей тела правильные, черты лица не увеличены, выражение лица не имеет характерных изменений.

Предварительный диагноз:

На основании полученных данных анамнеза: Сахарный диабет 2 типа, о повышении уровня сахара в крови до 22 ммоль/л со слов больного. Жалоб больного: сухость во рту, незначительная головная боль, можно предположить, что у больного сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации.

 

Лабораторные исследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Кровь на RW

4. Биохимический анализ крови

5. Анализ крови на сахар

Результаты лабораторных исследований:

1. ОАК от 7.01.2012г (23:00):

эритроциты – 5.23*10¹² /л,

Hb – 150 г/л,

лейкоциты – 8.9*10⁹ /л,

тромбоциты – 219*10⁹ /л,

нейтрофилы – 4.3*10⁹ /л,

лимфоциты – 3.3*10⁹ /л,

СOЭ - 17 мм/ч.

Заключение: незначительно повышенна СОЭ.

 

2. ОАМ от 7.01.2012г.:

цвет – желтый,

прозрачность – прозрачная,

удельный вес – 1025,

ph – кислая,

сахар – ++,

переходный эпителий – единичный в п/зр.,

плоский эпителий – единичный в п/зр.,

лейкоциты – единичные в п/зр.,

эритроциты - единичные в п/зр.,

слизь – отрицательна,

кетоновые тела - +.

Заключение: глюкозурия, кетонурия.

3. RW-отриц. от 8.01.2012г.

4. Биохимический анализ крови от 10.01.2012г.:

холестерин общий – 7.04 ммоль/л,

билирубин общий – 8.7 мкмоль/л,

натрий – 141.69 ммоль/л,

калий – 5.86 ммоль/л,

триглицириды – 2.1 ммоль/л,

ЛПВП - 1.18 ммоль/л,

ЛПНП – 5.78 ммоль/л,

АСТ – 38 ЕД,

АЛТ – 39 ЕД,

креатинин – 76 мкмоль/л,

амилаза – 54 /л.

СКФ = а х [(140 - возраст (годы)) х масса тела (кг)] / [креатинин (мкмоль/л)] по формуле Кокрофта-Голта:

Для мужчин а=1,23 (норма СКФ 100-150 мл/мин)

СКФ = 1.23 х (140-45) х 84) / 76=702240 / 5472=129 мл/мин.

СКФ в норме.

Заключение: повышено содержание уровня холестерина, повышено содержание уровня триглициридов, повышено содержание уровня ЛПНП.

5. Сахар крови:

от 8.01.12: (8:00) - 8.7 ммоль/л

от 9.01.12:(глюкометром)(13:00) – 29.5 ммоль/л

(глюкометром)(17:00) – 24.1 ммоль/л

(22:00) – 19.0 ммоль/л

(23:00) – 23.5 ммоль/л

*ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС=65 ударов в минуту.

Обоснование диагноза:

Диагноз сахарный диабет 2 типа поставлен на основании анамнеза, болезнь в течение трех лет. Легкое течение заболевание обусловлено отсутствием хронических осложнений заболевания. Стадия декомпенсации обусловлена повышенным уровнем сахара крови (до 22 ммоль/л (со слов больного 7.01.12г.), анализов крови на сахар от 9.01.12 (глюкометром) (13:00) – 29.5 ммоль/л, (глюкометром) (17:00) – 24.1 ммоль/л, (22:00) – 19.0 ммоль/л, (23:00) – 23.5 ммоль/л.

Кетоз от 7.01.12г. обусловлен наличие кетоновых тел в анализе мочи.

Дислипидемия (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперлипопротеинемия) обоснована заключением биохимического анализа крови от 10.01.2012г.: повышено содержание уровня холестерина, повышено содержание уровня триглициридов, повышено содержание уровня ЛПНП.

Избыток массы тела подтвержден определение индекса массы тела (ИМТ=27.7кг/м^2)

 

Клинический диагноз:

основной: