Гемолитические анемии

Наследственный сфероцитоз (б-нь Минковского-Шофара).

Этиология. аутосомно-доминантно наследуемое заболевание, в основе которого – дефицит белка спектрина мембраны эритроцитов.

Патогенез. мембрана становится проницаемой для ионов натрия, что приводит к накоплению в Эр воды, они приобретают сферическую форму и теряют способность к деформации при прохождении в узких местах кровотока.

Клиника. Анемия, желтуха, спленомегалия, конституциональные деформации скелета (башенный череп, высокое небо, широкая переносица, изменения пальцев), аномалии глаз, зубов, отосклероз. Повышенное выделение с желчью билирубина (плейохромия) приводит к образованию камней в желчном пузыре и желчных протоках, в результате застоя желчи – билиарный гепатит и цирроз печени.

Диагностика. Умеренная нормохромная анемия. Снижение в одинаковой степени Hb и Эр, ЦП – 1. Преобладают сфероциты (маленькие Эр без центрального просветления). Снижение осмотической резистентности Эр, повышен аутогемолиз, удлинена кислотная эритрограмма. Умеренно повышен уровень непрямого (свободного) билирубина в плазме крови.

Лечение. Спленэктомия, показания: наличие гемолитических и гипопластических кризов, наличие осложнений (желчекаменная б-нь с приступами печеночной колики или холестатическим гепатитом). Переливание эритроцитарной массы – в случаях тяжелого гемолитич и гипопластического кризов.

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные изменениями активности ферментов (энзимопатии).

Этиология. Рецессивно наследуемый дефект активности одного из ферментов, учавствующих в гликолизе, пентозофосфатном цикле или в системе глютатиона. Чаще всего – дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы.

Патогенез. нарушение образования АТФ в Эр, изменяется их ионный состав, они быстро разрушаются макрофагами селезенки и печени. Дефект активности ферментов пентозофосфатного цикла и системы глютатиона вызывает изменения липидов мембраны, которая неспособна противостоять действию окислителей.

Клиника. Проявуления заболевания соответствуют внутриклеточному гемолизу, наблюдаемому при наследственном сфероцитозе.

Диагностика. Содержание Hb и Эр м.б. нормальным, умеренно сниженным или развивается нормохромная анемия (ЦП около 1), м.б. макро-, овалоцитоз, анизопойкилоцитоз, иногда полихромазия или базофильная пунктация Эр, ретикулоцитоз, лейко- и тромбоцитопения. В костном мозге – усиленный эритропоэз. Повышен уровень непрямого билирубина в плазме крови при хроническом внутриклеточном гемолизе и гемоглобина при остром внутрисосудистом разрушении Эр.

Лечение. Необходимо лишь в период гемолитических кризов, проводится по принципу лечения ДВС-синдрома при внутрисосудистом гемолизе. При постоянном хр гемолизе – спленэктомия. При энзимопатиях с нарушением восстановления глютатиона – флавинат (2мг 2-3р/сут) или рибофлавин.

Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением синтеза Hb.

Таласемии. Это наследственные заб-ния, вызванные делецией генов, кодирующих синтез цепей глобина.

Патогенез. Зависит от дисбаланса синтеза цепей глобина. В этих условиях образование одной из них резко снижено или отсутствует, а др цепи производятся в избыточном колличестве, агрегируют и откладываются в Эр, подвергающихся усиленному гемолизу в селезенке. Бетта-таласемия (гомо- и гетерозиготная) в зависимости от делеции одного или двух генов из пары генов, ответственных за синтез бетта-цепей, отсутствует образование бетта-цепи (бетта ноль-таласемия) или оно снижено (бетта плюс-таласемия), в этом случае кол-во HbA1 в Эр очень низкое, а преобладают HbF и HbA2. Существует альфа-таласемия, при которой нарушен синтез бетта- и дельта-цепей (преобладает HbF), реже встречается альфа-таласемия с нарушением альфа-цепей.

Клиника. Гипохромная анемия с явлениями неэффективного эритропоэза и гемосидероза, желтуха, увеличение непрямого билирубина, увеличение селезенки и печени. Гомозиготная бетта-таласемия (большая, б-нь Кули): тяжелая форма – умирают на 1-м году жизни, более легкая форма – желчекаменная б-нь, гемосидероз, трофическая язва, вторичные инфекции, нарушения кровообращения. Гетерозиготная бетта-таласемия (малая) протекает более легко, отмечаются анемия, легкая желтуха, увеличение селезенки. Гетерозиготная альфа-таласемия протекает в виде гемолитической анемии средней тяжести или легкой формы с гипохромной анемией, желтухой и спленомегалией.

Диагностика. Эр гипохромны, выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные формы, базофильная пунктация Эр. При большой таласемии Hb – 30-40г/л, при малой – 90-100г/л, а при минимальной м.б. выше 100г/л. ЦП снижен до 0,5-0,8. Ретикулоцитоз, появляются эритро- и нормобласты, осмотическая резистентность Эр повышена (скрининговый тест на таласемию). В костном мозге значительно повышен эритропоэз. Увел непрямого билирубина в крови, уробилирубинурия, усилено выделение стеркобилиногена с калом. В подозрительных на таласемию случаях необходимо определение типа Hb с использованием электрофореза на различных носителях, а в неясных случаях – изучение скорости синтеза цепей глобина по включению меченых аминокислот.

Лечение. При гомозиготной – повторные трансфузии взвеси Эр. Во избежание сенсибилизации применяют отмытые или замороженные Эр вначале каждые 2-3дня, затем каждые 3-4нед, чтобы уровень Hb составлял 90-100г/л. Вводят десферал для выведения избытка железа, иногда эффект дает спленэктомия. При гетерозиготных таласемиях – повторные введения десферала.

Анемии, обусловленные нарушением структуры цепей глобина. Серповидноклеточная анемия.

К гемоглобинопатиям относятся наследственные анемии, обусловленные наличием аномальных гемоглобинов вследствие замещения одной или нескольких аминокислот в полипептидных цепях глобина.

Этиология. Точечные мутации в генах, кодирующих образование цепей глобина, и наследуемых как доминантный аутосомный признак.

Патогенез. Изменение конфигурации цепей глобина вследствие замещения аминокислот, замещение взаимосвязи цепей, силы прикрепления гема. При серповидноклеточной – резкое уменьшение растворимости HbS в условиях гипоксии, что приводит к деформации Эр (дрепаноцитоз), которые не могут проходить через мелкие капилляры, что вызывает стаз, гипоксию, микротромбоз, некоторые дрепаноциты быстро разрушаются в селезенке. При др видах в аномальном Hb (HbM) происходит быстрое окисление железа гема с образованием метгемоглобина (развитие цианоза и полицитемии).

Клиника. Признаки умеренной гемолитической анемии (нормохромная, желтуха, увеличение селезенки) и тяжелых тромбозов различных органов. Поражение костно-суставной системы (припухлость и болезненность суставов, кистей, голеней, стоп, некрозы головок бедренной и плечевой костей вследствие тромбоза сосудов, питающих кости), инфаркты легких, головного мозга, сетчатки, печени, почек, селезенки, брыжейки с соотв клинической картиной. При гетерозиготной серп/клеточной анемии признаки заболевания появляются только в период гипоксии.

Диагностика. Гипохромная анемия различной степени, анизо-, пойкилоцитоз, полихромазия, базофильная пунктация Эр, их мишеневидность, ретикулоцитоз, нормобласты, наличие дрепаноцитов; при наличии нестаильного Hb – тельца Гейнца. На электрофореграмме – фракция HbS, HbA отсутствует. Миелограмма – усиленный эритропоэз, время жизни Эр уменьшено.

Лечение. Симптоматическое. Гемотрансфузия (отмытые Эр, заменное переливание эритроцитарной взвеси) производится при тяжелой анемии. Для уменьшения серповидности – оксигенотерапия, гемодилюция ощелачивающими солевыми р-ми, при гиперспленизме – спленэктомия. При тромботических кризах – болеутоляющие, сосудорасширяющие, седативные. В связи с усиленным неэффективным гемопоэзом необходимо введение фолиевой к-ты, для профилактики гемосидероза – десферал.

52.Приобретенные гемолитические анемии

Иммунные гемолитические анемии – это большая гетерогенная группа заболеваний, общим для которых является участие антител или иммунных лимфоцитов в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов или эритрокариоцитов.

Иммунные гемолитические анемии можно разделить на четыре группы: аллоиммунные, трансиммунные, гетерогенные, аутоиммунные.

При изоиммунных или аллоиммунных гемолитических анемиях антитела против антигенов эритроцитов больного или эритроциты, содержащие антигены, против которых у больного имеются антитела, попадают в организм больного извне. Это наблюдается при гемолитической болезни новорожденного, когда организм матери вырабатывает антитела, а через плаценту они проникают в кровоток ребенка. Другой пример аллоиммунной гемолитической реакции – разрушение эритроцитов при переливании эритроцитарной массы, не совместимых по системе АВ0, резус, против которой у больного имеются антитела.

Под трансиммунными гемолитическими анемиями понимаются такие, при которых антитела матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, проникают через плаценту и вызывают гемолитическую анемию у ребенка. Эти антитела направлены против общего антигена эритроцитов, имеющегося у матери и ребенка.

Третья группа иммунных гемолитических анемий – это гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии, связанные с появлением на поверхности эритроцитов больного нового антигена. Этот новый антиген может образовываться в результате фиксации к поверхности эритроцита лекарства, которое получает больной (пенициллин, цепорин, сульфаниламидные препараты). У небольшого количества лиц вырабатываются антитела против этого вновь образованного, чужеродного для организма антигена. Они соединяются с этим антигеном, что приводит к активации комплемента и растворению клеток непосредственно в кровеносном русле либо к повышенному разрушению последних фагоцитами. Гаптеном может быть также вирус, фиксированный на поверхности эритроцита. Антитела против вируса могут фиксироваться вместе с ним и привести эритроцит к гибели. Лечение аутоиммунных гемолитических анемий - доза преднизолона в начале заболевания зависит от остроты процесса. В некоторых случаях острый гемолитический криз купируют назначением преднизолона по 50–60 мг/сут. Если стероидная терапия дает временный или неполный эффект, то возникает вопрос об удалении селезенки и применении иммунодепрессантных препаратов.

53. Анемии Обусловленные нарушением синтеза ДНК и РНК — мегалобластные
анемии:
- вследствие дефицита витамина В12 в результате отсутствия или снижения секреции внутреннего фактора Кастла (атрофический гастрит, резекции и опухоли желудка, воздействие токсических факторов – медикаментов – на слизистую желудка), поражения тонкой кишки (хр энтериты, резекции, целиакия, тропическая спру и др), нарушения секреторной функции поджелудочной железы (нарушается выработка трипсина). Конкурентное поглощение витамина (инфицирование широким лентецом – ботриоцефальная анемия), операции на кишке, при которых оставляются слепые участки, где размножается микрофлора, усиленно поглощающая вит. В12. Нарушение поступления витамина спищей. Нарушение в системе транспорта (отсутствие белка транскобаламина-2 или выработка антител к нему).

Патогенез. витамин В12 необходим, в основном, для процессов деления клеток, для нормального функционирования костного мозга, клеток ЖКТ, для обмена жирных кислот в нервной системе. При дефиците – нарушение образования тимидина, синтеза ДНК и РНК, кроветворения. Кофермент вит. В12 метилкобаламин участвует в синтезе ДНК (переход фолиевой к-ты в активную форму, которая способствует образованию из уридинмонофосфата тимидина), из-за отсутствия ДНК клетки утрачивают способность к делению, минуя митоз, дифференцируются и созревают, оставаясь крупных размеров (мегалобласты). Второй кофермент – дезоксиаденозилкобаламин – участвует в распаде и синтезе жирных к-т, при нарушении – образуются токсичные для нервной системы пропионовая и метилмалоновая к-ты, приводящие к поражению задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), нарушение синтеза жирных к-т приводит к нарушению образования миелина и повреждению аксонов.

Клиника. Макроцитарно-мегалобластическая анемия, поражение пищеварительной системы и неврологический синдром. Снижение аппетита, отвращение к некоторым пищевым продуктам, чувство жжения и боль в языке, слизистой десен, губ, прямой кишки, боль в подложечной области, чувство полноты, отрыжка. Стул нерегулярный, частый, полужидкий, периодически – запоры. Характерен “лакированный” язык с участками воспаления ярко-красного цвета и изъязвлениями (глоссит Хантера), парестезии, боль в конечностях и по ходу нервов. У больных с преобладанием изменений в задних столбах – картина псевдотабеса (потеря пространственной, глубокой и вибрационной чувствительности, сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе, нарушение функции тазовых органов по типу недержания, снижение сухожильных рефлексов, вплоть до арефлексии, атрофия мышц нижних конечностей, болевая чувствительность сохраняется). При поражении боковых столбов – картина спастического спинального паралича (нижний спастический парапарез с повышением тонуса, повышенными рефлексами и клонусами, положительными патологическими рефлексами, нарушениями функции тазовых органов по типу задержки). Расстройства психики: нарушение памяти, бред, галлюцинации, психозы с депрессивными или маниакальными состояниями. Кожа бледная, лимонно-желтая, субиктеричность склер, больные хорошо упитаны, отечны лицо и ноги.

Диагностика. В крови:гиперхромная макроцитарная анемия, Эр снижены, в меньшей степени Hb, ЦП больше 1, анизоцитоз, пойкилоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов, Эр с кольцами Кебота и тельцами Жолли, эритрокариоциты, нейтропения, эозинопения, относительный лимфоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина, определение цианокобаламина в сыворотке. В спинном мозге – преобладание клеток красного ряда, эритропоэз по мегалобластному типу, ранняя гемоглобинизация цитоплазмы и задержка созревания ядра, признаки повышенного распада эритроцитов. Уробилинурия, плейохромия желчи и кала, увеличение выделения стеркобилина с калом, повышенное выделение метилмалоновой к-ты с мочой после нагрузки гистидином.

Лечение. Препараты цианокобаламина парентерально по 200-500мкг/сут – 4-6нед, оксикобаламин 500-1000мкг через день. При фуникулярном миелозе – цианокобаламин 1000мкг на введение. В случае пернициозной комы – переливание крови + цианокобаламин. Одновременно проводят лечение основного заболевания.