Предварительный диагноз

На основании данных жалоб пациент (мать пациента предъявляет жалобы на сухой периодический кашель с тошнотой, увеличение температуры тела до 38,6 °С, снижение аппетита).

На основании данных истории болезни, истории жизни и эпидемиологического анамнеза (со слов матери пациента он заболел 25.09.2017 г, когда у её сына появился периодический кашель, 27.09.2017 г, кашель стал сухим, периодическим, приступообразным, вечером 27.09.2017 г повысилась температура тела до 38,6°С. 28.09.2017 г мать пациента обратилась в поликлинику, где после осмотра педиатра был назначен курс лечения. Пациент принимал сироп парацетомол, Амоксиклаб без улучшения здоровья. После курса лечения состояние пациента не улучшилось, кашель сухой приступообразный с тошнотой, осиплость голоса, температура тела периодически понималась до 37,2-38°С, отсутствие сна.

07.10.2017 г мать пациента обратилась в поликлинику по месту жительства, где после осмотра участковым педиатром был сделан рентгенологический снимок органов грудной клетки. Рентген без патологических изменений. Участковым педиатром был выставлен диагноз острый бронхит и пациент вместе с матерью был госпитализирован в ВОИБ.

Пациент посещает детский сад, где в его группе несколько детей болели бронхитом. До этого момента пациент ничем не болел).

На основании обьективных данных (температура 37,4°С, сухой периодический кашель, дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются).

Можно поставить предварительный диагноз:

Основной диагноз: ОРВИ: острый бронхит, средней степени тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТКИ

 

1) Общий анализ крови.

2) Общий анализ мочи.

3) ИФА на коклюш

4) Исследование кала на яйца гельминтов.

 

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Диета № Бд, режим №

 

1) Суспензия Амбровикс 2,5 мл 3 раза в сутки.

2) Суспензия Сумалек 180 мг 1 раз в сутки 3 дня.

3) Ингаляции с физ. Раствором 3 раза в сутки.

 

 

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования

ОАК 10.10.2017

Эритроциты – 4,96*10*12/л

Гемоглобин – 126 г/л

Тромбоциты - 298*10*9/л

Лейкоциты – 9,3*10*9/л

Эозинофилы – 3%

Базофилы – 1 %

Нейтрофилы:

Палочкоядерные – 10 %

Сегментоядерные – 60 %

Лимфоциты – 25%

Моноциты – 2%

СОЭ – 45 мм/ч

Заключение: Увеличение СОЭ.

 

ОАМ 10.10.2017

Физические свойства:

Цает – соломенно-желтый

Реакция – кислая

Относительная плотность – 1014

Химические свойства:

Белок – нет

Глюкоза – нет

Микроскопическое исследование:

Плоский эпителий – 0-1 впз

Лейкоциты – 0- 1 впз

Цилиндры -

Слизь -

Заключение: Общий анализ мочи в пределах нормы.

 

 

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА ЯЙЦА ГЕЛЬМИНТОВ

Результат: отрицательный