На основании данных жалоб пациент (мать пациента предъявляет жалобы на сухой периодический кашель с тошнотой, увеличение температуры тела до 38,6 °С, снижение аппетита).
На основании данных истории болезни, истории жизни и эпидемиологического анамнеза (со слов матери пациента он заболел 25.09.2017 г, когда у её сына появился периодический кашель, 27.09.2017 г, кашель стал сухим, периодическим, приступообразным, вечером 27.09.2017 г повысилась температура тела до 38,6°С. 28.09.2017 г мать пациента обратилась в поликлинику, где после осмотра педиатра был назначен курс лечения. Пациент принимал сироп парацетомол, Амоксиклаб без улучшения здоровья. После курса лечения состояние пациента не улучшилось, кашель сухой приступообразный с тошнотой, осиплость голоса, температура тела периодически понималась до 37,2-38°С, отсутствие сна.
07.10.2017 г мать пациента обратилась в поликлинику по месту жительства, где после осмотра участковым педиатром был сделан рентгенологический снимок органов грудной клетки. Рентген без патологических изменений. Участковым педиатром был выставлен диагноз острый бронхит и пациент вместе с матерью был госпитализирован в ВОИБ.
|
|
Пациент посещает детский сад, где в его группе несколько детей болели бронхитом. До этого момента пациент ничем не болел).
На основании обьективных данных (температура 37,4°С, сухой периодический кашель, дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются).
Можно поставить предварительный диагноз:
Основной диагноз: ОРВИ: острый бронхит, средней степени тяжести.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТКИ
1) Общий анализ крови.
2) Общий анализ мочи.
3) ИФА на коклюш
4) Исследование кала на яйца гельминтов.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Диета № Бд, режим №
1) Суспензия Амбровикс 2,5 мл 3 раза в сутки.
2) Суспензия Сумалек 180 мг 1 раз в сутки 3 дня.
3) Ингаляции с физ. Раствором 3 раза в сутки.
Данные лабораторно-инструментальных методов исследования
ОАК 10.10.2017
Эритроциты – 4,96*10*12/л
Гемоглобин – 126 г/л
Тромбоциты - 298*10*9/л
Лейкоциты – 9,3*10*9/л
Эозинофилы – 3%
Базофилы – 1 %
Нейтрофилы:
Палочкоядерные – 10 %
Сегментоядерные – 60 %
Лимфоциты – 25%
Моноциты – 2%
СОЭ – 45 мм/ч
Заключение: Увеличение СОЭ.
ОАМ 10.10.2017
Физические свойства:
Цает – соломенно-желтый
Реакция – кислая
Относительная плотность – 1014
Химические свойства:
Белок – нет
Глюкоза – нет
Микроскопическое исследование:
Плоский эпителий – 0-1 впз
Лейкоциты – 0- 1 впз
Цилиндры -
Слизь -
Заключение: Общий анализ мочи в пределах нормы.
ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА ЯЙЦА ГЕЛЬМИНТОВ
Результат: отрицательный