Клинический диагноз и его обоснование

На основании данных жалоб пациент (мать пациента предъявляет жалобы на сухой периодический кашель с тошнотой, увеличение температуры тела до 38,6 °С, снижение аппетита).

На основании данных истории болезни, истории жизни и эпидемиологического анамнеза (со слов матери пациента он заболел 25.09.2017 г, когда у её сына появился периодический кашель, 27.09.2017 г, кашель стал сухим, периодическим, приступообразным, вечером 27.09.2017 г повысилась температура тела до 38,6°С. 28.09.2017 г мать пациента обратилась в поликлинику, где после осмотра педиатра был назначен курс лечения. Пациент принимал сироп парацетомол, Амоксиклаб без улучшения здоровья. После курса лечения состояние пациента не улучшилось, кашель сухой приступообразный с тошнотой, осиплость голоса, температура тела периодически понималась до 37,2-38°С, отсутствие сна.

07.10.2017 г мать пациента обратилась в поликлинику по месту жительства, где после осмотра участковым педиатром был сделан рентгенологический снимок органов грудной клетки. Рентген без патологических изменений. Участковым педиатром был выставлен диагноз острый бронхит и пациент вместе с матерью был госпитализирован в ВОИБ.

Пациент посещает детский сад, где в его группе несколько детей болели бронхитом. До этого момента пациент ничем не болел).

На основании обьективных данных (температура 37,4°С, сухой периодический кашель, дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются).

На основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования (ОАК: ускорение СОЭ; ОАМ:без патологии;рентгенография органов грудной клетки без патологии).

На основании проводимого курса лечения.

Можно поставить диагноз:

Основной диагноз: ОРВИ: острый бронхит, средней степени тяжести.

Осложнения основного: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮЕНИЯ

10.10.2017 ЧД =22 в мин. ЧСС = 108 Т =37,6

Жалобы на сухой периодический кашель, увеличение температуры тела до 37,6 °С, снижение аппетита. Состояние средней степени. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Слизистые без изменений. Язык не обложен. Лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричный. Тоны сердца ясные. Дыхание ясное, везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул, диурез в норме. Лечение: смотри лист назначений.

11.10.2017 ЧД =21 в мин. ЧСС = 100 Т =37,2

Жалобы на сухой периодический кашель, увеличение температуры тела до 37,2 °С, снижение аппетита. Состояние средней степени. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Слизистые без изменений. Язык не обложен. Лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричный, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание ясное, везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул, диурез в норме. Лечение: смотри лист назначений.

ЭПИКРИЗ

Пациент Дворецкий Денис Борисович (4 года 11 месяцев) поступил 09.10.17 г. с жалобами (на сухой периодический кашель с тошнотой, увеличение температуры тела до 38,6 °С, снижение аппетита).

На основании данных истории болезни, истории жизни и эпидемиологического анамнеза (со слов матери пациента он заболел 25.09.2017 г, когда у её сына появился периодический кашель, 27.09.2017 г, кашель стал сухим, периодическим, приступообразным, вечером 27.09.2017 г повысилась температура тела до 38,6°С. 28.09.2017 г мать пациента обратилась в поликлинику, где после осмотра педиатра был назначен курс лечения. Пациент принимал сироп парацетомол, Амоксиклаб без улучшения здоровья. После курса лечения состояние пациента не улучшилось, кашель сухой приступообразный с тошнотой, осиплость голоса, температура тела периодически понималась до 37,2-38°С, отсутствие сна.

07.10.2017 г мать пациента обратилась в поликлинику по месту жительства, где после осмотра участковым педиатром был сделан рентгенологический снимок органов грудной клетки. Рентген без патологических изменений. Участковым педиатром был выставлен диагноз острый бронхит и пациент вместе с матерью был госпитализирован в ВОИБ.

Пациент посещает детский сад, где в его группе несколько детей болели бронхитом. До этого момента пациент ничем не болел).

На основании обьективных данных (температура 37,4°С, сухой периодический кашель, дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются).

На основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования:

ОАК от 01.09.2017 г.

Э	Г	Л	Э	П	С	Л	М	СОЭ
4,96*10*12/л	126 г/л	9,3*10*9/л	3%	10%	60 %	25%	2%	45 мм/ч

 

ОАМ от 13.09.2017 г.

Цает	Реакция	Плотность	Белок	Глюкоза	Плоский эпителий	Л	Цилиндры	Слизь
с-ж	кислая		нет	нет	0-1 впз	0-1 впз	нет	-

На основании данных дифференциальной диагностики можно поставить диагноз

Был поставлен диагноз:

Основной диагноз: ОРВИ: острый бронхит, средней степени тяжести.

Осложнения основного: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

Проводится курс медикаментозного лечения:

Диета № Бд, режим №

4) Суспензия Амбровикс 2,5 мл 3 раза в сутки.

5) Суспензия Сумалек 180 мг 1 раз в сутки 3 дня.

6) Ингаляции с физ. Раствором 3 раза в сутки.

Входе лечения состояние пациента улучшилось, но симптомы заболевания остались (сухой периодический кашель, температура 37,2°С, отсутствие аппетита).

Рекомендовано продолжить лечение.