Система органов дыхания

История болезни

Ф.И.О. пациента: Дворецкий Денис Борисович (4 года 11 месяцев)

Основной диагноз: ОРВИ: острый бронхит, средней степени тяжести

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания: нет

 

 

Куратор: студент 5 курса 1 группы

лечебного факультета

Пушкин Игорь Игоревич

Время курации: с 10.10.17 по 11.10.17

 

Витебск, 2017 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Дата заболевания: 25.09.2017 г

2. Дата поступления: 09.10.2017 г

3. Ф.И.О. пациента: Дворецкий Денис Борисович

4. Возраст: 4 года 11 месяцев(11.10.2013 г).

5. Постоянное место жительства: Руба, Садовая 9-12

6. Место работы, профессия: детский сад №5.

7. Диагноз направившей организации: бронхит.

8. Диагноз заключительный клинический: ОРВИ: острый бронхит, средней степени тяжести.

9. Осложнения основного: нет.

10. Сопутствующие заболевания: нет.

 

 

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

На момент курации мать пациента предъявляет жалобы на сухой периодический кашель с тошнотой, увеличение температуры тела до 38,6 °С, снижение аппетита.

 

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов матери пациента он заболел 25.09.2017 г, когда у её сына появился периодический кашель, 27.09.2017 г, кашель стал сухим, периодическим, приступообразным, вечером 27.09.2017 г повысилась температура тела до 38,6°С. 28.09.2017 г мать пациента обратилась в поликлинику, где после осмотра педиатра был назначен курс лечения. Пациент принимал сироп парацетомол, Амоксиклаб без улучшения здоровья. После курса лечения состояние пациента не улучшилось, кашель сухой приступообразный, осиплость голоса, температура тела периодически понималась до 37,2-38°С, отсутствие сна.

07.10.2017 г мать пациента обратилась в поликлинику по месту жительства, где после осмотра участковым педиатром был сделан рентгенологический снимок органов грудной клетки. Рентген без патологических изменений. Участковым педиатром был выставлен диагноз острый бронхит и пациент вместе с матерью был госпитализирован в ВОИБ.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

 

Пациент посещает детский сад, где в его группе несколько детей болели бронхитом. До этого момента пациент ничем не болел.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Пациент родился 11.10.2013 года, от 2 беременности, роды естественные, вес при рождении 3210 г, вскармливание смешанное. Развивался согласно возрасту без отклонений.

Семейный анамнез: 2 беременности, роды 2 естественные, 2 живых детей.

Наследственные заболевания отрицает.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Питание регулярное, разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.

Прививки согласно календарю.

Аллергический и гемотрансфузионный анамнез не отегощен.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести.

Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение правильное.

Вес 18 кг, температура 37,4.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Тургор сохранен. Наличие очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушений, рубцов не выявлено.

Оволосение по мужскому типу. Подкожно жировая клетчатка умеренно развита.

Отёки на ногах отсутствуют.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Шейные лимфоузлы увеличины.

Миндалины зева без видимой патологии.

Костно-мышечная система:

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, болезненность при пальпации отсутствует. Судорог нет. Кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается.

Связки и сухожилия безболезненны.

Конфигурация суставов не изменена, активные и пассивные движения в суставах не изменены в полном объеме, боли в суставах не наблюдается.

 

Система органов дыхания

Нос: слизистая полости носа бледно-розового цвета, отделяемого нет. Характер дыхания носом, свобоное.

Гортань: голос приглушен, присутствует охриплость.

Форма грудной клетки правильная, тип – астенический. Над- и подключичные ямки отчетливо выражены, западений нет. Межреберные промежутки широкие. Надчревный угол около 90 градусов, лопатки отстают от спины. Ассиметричные выпячивания и западения грудной клетки отсутствуют.

Обе половины грудной клетки равномерно учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанное. Дыхание ритмичное, глубокое с частотой 22 в минуту. Патологического типа дыхания не обнаружено.

Одышка отсутствует. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, болезненность при пальпации отсутствует. Ширина межреберных промежутков нормальная (1 см).

Шум трения плевры, шум плеска жидкости в плевральной полости, хруст не определяется.

Голосовое дрожание на симметричных участках не определяется.

Перкуссия грудной клетки: При сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия:

Топографическая линия	Справа	Слева
Высота стояния верхушек легкого спереди	На 3 см над ключицей с обеих сторон
Высота стояния верхушек легкого сзади	На уровне 7-го шейного позвонка
Ширина полей Кренига	7 см	5 см
Нижняя граница легкого
По окологрудинной линии	5 межреберье
По среднеключичной линии	6 ребро
По передней подмышечной линни	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной линии	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Активная подвижность нижнего края легкого
По среднеключичной линии	5 см
По средней подмышечной линии	6 см	6 см
По лопаточной линии	5 см	5 см

Аускультация легких: на симметричных участках дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевы) не определяются.

Бронхофония: на симметричных участках легких усиление бронхофонии не выявлено.

Сердечно-сусудистая система:

Выпячивание грудной клетки в области сердца не выявлено. Сердечный толчок не пальпируется. Надчревная пульсация и пульсация сосудов шеи и других зон отсутствует. Наблюдается выпячивание в проекции общей сонной артерии справа.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5-ом межреберье на 1.5 см к внутри от левой среднеключичной линии, площадью 2 кв.см, высокий, умеренно резистентный. Симптом кошачьего мурлыканья не определяется.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, 108 ударов в минуту, умеренного напряжения, наполнения и величины. Стенка лучевой артерии эластична, однородная. Дефицита пульса нет.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка:

Границы относительной тупости сердца:

правая: 4 межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины.

левая: 5-е межреберье на 1 см к наружи от среднеключичной линии.

верхняя – верхний край третьего ребра по левой парастернальной линии.

Контуры сердца:

Правый контур прохоит справа от грудины и ттходит от передней срелинной линии в 1,2, 3 межреберье, и в 4 межреберье на 4 см.

Левый контур проходит слева от грудины и отстоит от передней слединной линии в 1 и 2 межреберьях на 3 см, в 3 межреберье на 4 см, в 4 межреберье на 6 см и в 5 межреберье на 8 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Размеры поперечника относительной тупости сердца составляет: правый – 3 см, левый- 11 см. Ширина сосудистого пучка во 2-ом межреберье – 7 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница проходит по левому краю грудины в 4 межредерье.

Левая граница проходит на 1 см кнутри от относительной тупости сердца.

Верхняя граница проходит на 4 ребре.

Ширина сосудистого пучка определяется во втором межреберье и равна 5 см.

Аускультация: ритм сердца ритмичный. Тоны приглушены. Раздвоение, расщепления тонов отсутствуют. Шумы не выявлены.

Аускультация в 1-ой и 4-ой точке: соотношение тонов правильное. Ослабление или усиление I тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения I тона не обнаружено. Дополнительных тонов и шумов нет.

Аускультация во 2-ой и 3-ей точке: соотношение тонов правильное. Ослабление II тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Дополнительных тонов и шумов нет.

Аускультация в 5 точке: соотношение тонов правильное. Ослабление I и II тона не наблюдается. Дополнительных тонов и шумов нет.

Шум трения перикарда отсутствует.