2018-01-21
891
В настоящее время стресс-эхокардиография, или, как ее еще называют, нагрузочная эхокардиография, является неотъемлемой частью алгоритма обследования пациентов для выявления скрытой ишемической болезни сердца (ИБС). Это один из наиболее высокоинформативных неинвазивных методов диагностики ИБС, оценки эффективности коронарной ангиопластики, хирургического и медикаментозного лечения ИБС.
Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) представляет собой соединение ультразвукового исследования сердца с нагрузочным тестом. В диагностике ИБС этот метод позволяет неинвазивно выявлять ишемию миокарда, детализировать бассейн стенозиро-ванной коронарной артерии, оценивать функциональную значимость поражения коронарного русла. Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является тот факт, что возникновение ишемии миокарда сопровождается нарушением сократительной функции левого желудочка. Длительное снижение или полное прекращение коронарного кровотока приводит к развитию острого инфаркта миокарда. Если же нарушение кровоснабжения миокарда носит преходящий характер, то появляющееся патологическое движение стенки левого желудочка служит маркером для определения локализации и выраженности ишемии миокарда. Нарушение сократимости левого желудочка развивается непосредственно после снижения кровотока и, как правило, до появления характерных изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) и приступа стенокардии. Этот ишемический каскад известен уже несколько десятилетий. Впервые его описали R.Tennant и C.J. Wiggers в 1935 году. Приблизительно в это же время A.M. Master разработал стандартный протокол оценки функциональной способности сердца в ответ на физическую нагрузку с одновременным монито-рированием ЭКГ и гемодинамических параметров. Таким образом, современная стресс-ЭхоКГ является соединением этих двух исследований, каждому из которых более 60 лет.
Стресс-ЭХО-КГ - это достаточно надежный метод выявления ишемии, основанный на том, что ишемия миокарда, возникающая при нагрузке, сопровождается нарушением его локальной сократимости. Эти нарушения и улавливается ультразвуковым исследованием. В качестве нагрузки используют физическую, фармакологическую нагрузку (добутамин) и пейсмейкерную (обычно ЧП) стимуляцию.
Диагностическая точность стресс-ЭХО-КГ выше, чем обычной нагрузочной ЭКГ-пробы (ВЭМ) и позволяет применять ее в случае исходного снижения информативности ВЭМ (изменения сегмента ST в покое, особенно у женщин, гипертрофия миокарда ЛЖ и т.д.). Существует еще один вид стресс-ЭХО-КГ – обнаружение жизнеспособного миокарда малыми дозами стресс-агентов. Но эта ситуация больше предназначена для кардиохирургии или других клинических задач. Основная роль стресс-ЭХО-КГ заключается в выявлении скомпрометированного ишемией миокарда.
Показания (как и большинство противопоказаний) для стресс-ЭХО-КГ те же, что и к нагрузочной ЭКГ-пробе (ВЭМ). Надо отметить, что нагрузочная стресс-ЭХО-КГ более физиологична по сравнению с фармакологической, но имеет ряд существенных недостатков, резко ограничивающих ее применение:
а) около 1/3 пациентов не могут достигнуть должной нагрузки из-за заболеваний периферических сосудов, легких, опорно-двигательного аппарата, плохой тренированности;
б) избыточная гипервентиляция легких сужает ультразвуковое окно и снижает качество изображения.
При использовании фармакологических агентов данные трудности нивелируются, но схема проведения пробы несколько усложняется – используется инфузомат и, возможно, потребуется дополнительное введение других препаратов (атропин, бета-блокаторы). Основной недостаток всех стресс-Эхо-КГ – субъективизм. Для уменьшения данного факта используют специальные стресс-программы, позволяющие одновременно выводить на экран монитора изображения, записанные синхронно в процессе различных стадий исследования (например, в покое и на пике нагрузки) и сравнивать их. Надо также знать, что в процедуре применяют участие два врача (первый оценивает УЗ показатели, другой - ЭКГ, АД, клинические параметры, и если это фармакологический стресс-агент, то и скорость введения препарата). Все это способствует повышению качества и безопасности процедуры.
Стресс-ЭХО-КГ позволяет произвести и оценку прогноза при стабильной стенокардии. Отсутствие ишемии говорит об очень низком риске, а выявление ишемии указывает на высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.
Иногда проводят стресс-ЭХО-КГ по иным, чем ИБС, показаниям – оценка резерва систолической функции при аортальном стенозе (при исходно сниженной ФВ ЛЖ), выявление скрытого нарушения сократимости ЛЖ при тяжелой митральной недостаточности, оценка гемодинамической значимости митрального стеноза. [«Рациональная фармакотерапия в кардиологии» при поддержке Всероссийского общества кардиологов и ФГБУ "ГНИЦ Профилактической медицины" Минздрава России. Год выпуска: 2009 Том: 5 Номер выпуска: 4 стр. 73]
