Транспорт, спецтехника, оборудование

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЗАЙМА

Цель получения займа	Пополнение оборотных средств Приобретение оборудования Приобретение недвижимости или земли Приобретение транспорта и/или спецтехники Иное ____________________________ (указать)
Сумма займа (руб.)		Срок запрашиваемого займа (мес.)
Предполагаемый порядок погашения займа (Ежемесячными платежами, отсрочка уплаты основного долга)
Источник погашения займа
Обеспечение по займу *	Автотранспорт Оборудование Спецтехника Товары в обороте Недвижимость Поручительство Иное ______________________________________________________________ (указать)

* наличие имущественного обеспечения является обязательным!

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Общие сведения о Заемщике

№	Характеристика клиента и показатели
1.	ФИО
2.	Адрес	Юридический
Почтовый (фактический)
3.	Дата государственной регистрации
4.	Номер свидетельства о государственной регистрации
5.	Наименование органа, осуществившего регистрацию
6.	Место регистрации
7.	ИНН
8.	Серия и номер паспорта
9.	Наименование органа, выдавшего паспорт
10.	Дата выдачи паспорта
11.	Место рождения
12.	Применяемый режим налогообложения	Общий режим налогообложения	Специальный налоговый режим: Система налогообложения для сельскохозяйственных товаропроизводителей (единый сельскохозяйственный налог, или ЕСХН); Упрощенная система налогообложения; Упрощенная система налогообложения в виде единого налога на вмененный доход (ЕНВД) для отдельных видов деятельности; Патентная система налогообложения
13.	Основные виды деятельности предпринимателя (наименование, код ОКВЭД)


14.	Основные виды производимой (реализуемой) продукции (наименование)


15.	Наличие лицензий и иных разрешительных документов на осуществление тех или иных видов деятельности (вид деятельности, №/дата выдачи лицензии, срок действия, кем выдана)


17.	Начало финансово-хозяйственной деятельности предпринимателя (дата)
18.	Средняя численность работников за предшествующий календарный год (шт.)
19.	Количество вновь созданных рабочих мест после получения микрозайма (шт.)
20.	Ежемесячный фонд оплаты труда (руб.)
21.	Сведения об открытых банковских счетах[1]	Наименование банка	Ср.мес. оборот за последние 6 месяцев (руб.)


22.	Наличие просроченной задолженности перед работниками по заработной плате	ДА	НЕТ
23.	Наличие просроченной задолженности перед федеральным бюджетом, бюджетами субъектов РФ, местными бюджетами и внебюджетными фондами[2]	ДА	НЕТ
24.	Наличие картотеки к расчетным счетам в Банках[3]	ДА	НЕТ
25.	Наличие кредитной истории в Банках в течение последних 12 месяцев³	ДА	НЕТ
26.	Наличие в течении последних 12 месяцев фактов просрочки/реструктуризации/ пролонгации по ранее полученным кредитам банков из-за невозможности их своевременного обслуживания	ДА	НЕТ
27.	Допускались ли факты неисполнения обязательств по кредитам/поручительствам/гарантиям/займам за последние 12 мес.	ДА	НЕТ
28.	Находитесь ли Вы по следствием, судом	ДА	НЕТ
29.	Контактное лицо от заемщика	ФИО
Должность
e-mail
Телефон
Факс

Участие в капитале других юридических лиц

№	Наименование, ИНН	Место нахождения	Основные виды деятельности	Доля участия, (%)

Определение участия компании в холдинге (группе).

Наименование холдинга / Группы
№	Наименование организаций, входящих в холдинг (группу)	Функции, как участника холдинга (группы)

1.4. Инфраструктура:

Помещения

Принадлежащие на праве собственности

Наименование объекта, адрес	Площадь и др. характеристики объекта	Текущая рыночная стоимость (руб.)
Офисные помещения


Производственные помещения


Торговые помещения


Складские помещения

Арендуемые

Наименование объекта, адрес	Площадь и др. характеристики объекта	Наименование арендодателя	Срок окончания аренды	Арендная плата за месяц (руб.)
Офисные помещения


Производственные помещения:


Торговые помещения


Складские помещения