Принадлежащее на праве собственности

Наименование, модель и др. характеристики	Год выпуска	Текущая рыночная стоимость (руб.)

Арендуемое

Наименование, модель и др. характеристики	Год выпуска	Наименование арендодателя	Срок окончания аренды	Арендная плата за месяц (руб.)

ИНФОРМАЦИЯ О РЫНКЕ

Рыночная позиция предпринимателя и уровень конкуренции

№	Примерный перечень информации	Комментарии
1.	Наименование отрасли (промышленности)
2.	Рынок, на котором работает предприниматель:
Федеральный и/или международный рынок (основные рынки сбыта и/или ее основные активы расположены в нескольких российских федеральных округах и/или международных регионах)
Региональный рынок (основные рынки сбыта и/или ее основные активы расположены в пределах одного российского федерального округа или субъекта)
Предприниматель работает в рамках муниципального образования (города, района). Основные рынки сбыта и/или ее основные активы расположены в пределах одного муниципального образования (города, района)
3.	Срок деятельности на рынке
4.	Сезонный характер деятельности (При наличии сезонности, указываются периоды спада выручки, объем снижения в %)
5.	Особенности регулирования отрасли
6.	Доля предпринимателя на рынке
7.	Система сбыта: Крупный опт Мелкий опт Магазины Розница

Список основных поставщиков (указать 5 основных)

№	Наименование организации	Наименование продукции и оказываемых услуг	Краткая характеристика поставщиков (порядок расчетов, срок совместной работы, случаи задержки оплаты)
1.
2.
3.
4.
5.
Общее количество поставщиков

Предоставить копии договоров с основными поставщиками

Список основных покупателей (указать 5 основных)

№	Наименование организации	Наименование продукции и оказываемых услуг	Краткая характеристика покупателей (порядок расчетов, срок совместной работы, случаи задержки оплаты)
1.
2.
3.
4.
5.
Общее количество покупателей

Предоставить копии договоров с основными покупателями

Характеристика операционного цикла

Общая информация

1.	Краткая характеристика производства (Длительность. Особые требования к используемым в производственном процессе ресурсам и др.)
2.	Диверсификация бизнеса (Разновидность/диверсификация видов продукции; Диверсификация клиентской базы Диверсификация базы поставщиков)
3.	Основные условия расчетов

Являетесь ли Вы:

иностранным публичным должностным лицом: Да _____ Нет ____ должностным лицом публичных международных организаций: Да ____ Нет _____ российским публичным должностным лицом Да ______ Нет _______ супругами, близкими родственниками выше указанных лиц: Да ______ Нет ______

5. Настоящим заявлением подтверждаю, что в отношении:

______________________________________________________________________________________

(наименование заемщика)

не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства, задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды, а также по бюджетным средствам, предоставленным ранее на возвратной основе отсутствуют. Достоверность представленной информации гарантирую.

6. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие Фонду «Центр микрофинасирования Челябинской области» (микрокредитная компания) на проверку и обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу при сотрудничестве с третьими лицами), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, указанных в настоящей Анкете, с использованием средств автоматизации/или без использования таких средств. Указанные мной персональные данные предоставляются в целях получения микрозайма/займа и исполнения обязательств, формирования данных об обращении за микрозаймом/займом и кредитной истории.

7. В соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» даю согласие Фонду «Центр микрофинансирования Челябинской области» (микрокредитная компания) на получение информации, характеризующей мою кредитную историю, из бюро кредитных историй.

8. В целях соблюдения Федерального закона «О кредитных историях» введите свой код субъекта кредитной истории:

______

код должен состоять из букв русского/латинского языка и/или цифр, размер кода 4-15 символов

Обязуюсь незамедлительно уведомить Фонд в случае изменения указанных сведений, а также о любых иных обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной или Заимодавцем обязательств в отношении кредита, который может быть предоставлен на основании данной заявки.