Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика ТВП – одна из ведущих проблем пульмонологии и внутренних болезней

Дифференциальная диагностика ТВП – одна из ведущих проблем пульмонологии и внутренних болезней. Это подтверждается высоким уровнем объективных ошибок при распознавании пневмонии даже в случае заболевания с четко очерченной клинико-рентгенологической симптоматикой. Расхождение клинического и патологоанатоми-ческого диагнозов при крупозной пневмонии в крупных городах РФ достигает 25%.

ТВП приходится дифференцировать более чем со 100 заболеваниями различной этиологии. Принимая во внимание многообразие клинических синдромов, ТВП может включаться в дифференциально-диагностический поиск даже при «остром животе» и подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения. Однако, наиболее часто дифференциальный диагноз ТВП проводится со следующими заболеваниями:

· Инфаркт миокарда.

· Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

· Спонтанный пневмоторакс.

· Бронхиальная астма/обострение ХОБЛ.

Общие рекомендации по ведению пациентов

Лечение пациентов с ТВП должно осуществляться в условиях ОРИТ. Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать лабораторные и инструментальные исследования, позволяющие установить диагноз ВП, оценить степень выраженности ДН и стратегию респираторной поддержки, выявить наличие ПОН, определить прогноз. Неотъемлемой частью диагностического алгоритма является выполнение исследований, направленных на установление этиологии ТВП.

К обязательным исследованиям при ТВП относятся:

• рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях;
• пульсоксиметрия, при Sр(a)O₂ < 90% - исследование газов артериальной крови (PO₂, PCO_2, pH, бикарбонаты);
• развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
• биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин);
• электрокардиографическое исследование в стандартных отведениях;
• микробиологические исследования:

- бактериологическое исследование респираторного образца;

- бактериологическое исследование крови;

- экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии;

- исследование респираторного образца на грипп методом ПЦР (во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных).

Таблица 9. Дифференциальная диагностика ТВП и инфаркта миокарда

Признак	ТВП	Инфаркт миокарда
Анамнез	Часто резкое начало, накануне заболевания - переохлаждение, ОРВИ	Стенокардия, нередко признаки нестабильности незадолго до инфаркта (учащение приступов, появление их при меньшей нагрузке, увеличение потребности в нитратах)
Лихорадка	Характерный признак у большинства больных	Как правило, нехарактерна. Наблюдается при крупноочаговых формах на 2-3 день заболевания.
Характеристика болевого синдрома	Может отсутствовать. Появляется при наличии сухого плеврита. Сопряжённость боли с актом дыхания.	Волнообразное нарастание с локализацией (при «типичном» варианте) за грудиной. Может быть иррадиация (чаще в левую руку, челюсть, под левую лопатку), холодный липкий пот. Нехарактерна связь с дыханием. В 10-25% нет болевого синдрома.
Показатели АД	Стойко снижаются по мере прогрессирования заболевания (проявление септического шока).	Нестабильность АД. Ангинозный статус сопровождается или сменяется гипотонией, кардиогенным шоком.
Данные физического обследования	При осмотре может отмечаться асимметричная экскурсия грудной клетки, усиление голосового дрожания на стороне поражения Притупление перкуторного звука над областью инфильтрации или жидкости. Аускультативно возможно появление крепитации и влажных хрипов.	Варьируют от полной нормы до выраженных отклонений (расширение верхушечного толчка, появление 3 и 4 тона, ослабление тонов, появление влажных хрипов в легких и др.).
Рентгенологическая картина	Инфильтрация, может присутствовать вовлечение корней легких на стороне поражения.	Может быть неизмененной! При развитии отека –расширение корней; застой по малому кругу; кардиомегалия за счётлевого желудочка.
ЭКГ	Тахикардия, неспецифические изменения сердечной мышцы.	Закономерная динамика и сроки. Признаки некроза мышцы сердца.
ЭхоКГ	При прогрессирующей дыхательной недостаточности-дилатация и перегрузка правых отделов сердца, лёгочная гипертензия.	Гипо- или акинез стенки левого желудочка в области инфаркта.
Биохимические маркеры	Повышение в зависимости от характера проявлений полиор-ганной недостаточности.	Повышен уровень тропонинов I и T, КФК, КФК-МВ, ЛДГ, АСТ.
Изменение картины гемограммы	Анемия, лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоцитар-ной формулы влево, высокие показатели СОЭ.	Наклонность к эритроцитозу, «ножницы» между лейкоцитозом и СОЭ (лейкоцитоз с первых часов до 3-6 сут., по мере снижения которого с 3-4 сут. отмечается ускорение СОЭ, которая может быть повышенной до 1-2 нед.).

Таблица 10. Дифференциальная диагностика ТВП, астматического статуса
и пневмоторакса

Признаки	ТВП	Астматический статус	Пневмоторакс
Клинический фон	Может быть не отягощен.	Бронхиальная астма в анамнезе; передози-ровака бета2-агонистов; неадекватная стероидная терапия или синдром отмены; экспозиция аллергена.	Локальные изменения в лёгких после специфи-ческих и неспецифи-ческих воспалительных заболеваний, буллёзная эмфизема, травма, кистозная гипоплазия и т.д. Астеническая конституция.
Характер морфологичес-ких изменений	Очагово-сливное бактериальное воспаление. Может быть деструкция, плеврит.	Закупорка бронхиол слизью, спазм, отек.	Дефекты плевры (разрыв).
Положение больного	Горизонтальное, чаще на больном боку.	Сидячее, полусидячее.	Сидячее, полусидячее.
Боль в груди	Не обязательный признак.	Зачастую нет (возможно чувство стеснения в груди; мышечные боли).	Всегда!
Удушье	Может отсутствовать.	Есть экспираторное.	Есть при напряжённом пневмотораксе.
Цианоз	Крайне редко.	Может быть тёплый, диффузный.	Может быть.
АД	Стойко снижаются по мере прогрессирования заболевания (проявление септического шока).	Норма или повышено.	Снижено.
Данные физического обследования	При осмотре может отмечаться асиммет-ричная экскурсия грудной клетки, усиление голосового дрожания на стороне поражения Притупление перкуторного звука над областью инфильтрации или жидкости. Аускультативно возможно появление крепитации и влажных хрипов.	Эмфизематозная грудная клетка, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, коробочный перкуторный звук над лёгкими, свистящие хрипы (в крайне тяжёлых случаях – немое лёгкое).	Ассимметрия грудной клетки (выбухание поражённой половины), ослабление голосового дрожания на стороне поражения, тимпатический перкуторный звук, ослабление дыхания.
Рентгенологи-ческая картина	Инфильтрация, участки деструкции	Острая эмфизема, низкое стояние купола диафрагмы с обеих сторон.	Отсутствие лёгочного рисунка, коллабиро-ванное лёгкое, смещение средостения в противоположную сторону, уплощение купола диафрагмы на стороне поражения.

Таблица 11. Дифференциальная диагностика ТВП и ТЭЛА

Признак	ТВП	ТЭЛА
Клинический фон	Может быть не отягощен.	Флеботромбоз, хронический тромбофлебит, послеоперационный период, сердечно-сосудистая патология, онкологическое заболевание, длительный постельный режим, гиподинамия.
Характер морфологических изменений	Очагово-сливное бактериальное воспаление. Может быть деструкция, плеврит	Окклюзия тромбом ветвей лёгочной артерии.
Боль в груди	Может отсутствовать	Часто
Удушье	Крайне редко	Есть периодически; может нарастать; инспираторное.
Данные физического обследования	При осмотре может отмечаться асимметричная экскурсия грудной клетки, усиление голосового дрожания на стороне поражения, притупление перкуторного звука над областью инфильтрации или жидкости. Аускультативно возможно появление крепитации и влажных хрипов.	Признаки острого лёгочного сердца; со стороны лёгких в первые дни (до развития инфаркта лёгкого) зачастую нет никаких изменений.
Рентгенологическая картина	Инфильтрация, участки деструкции.	Выбухание лёгочного конуса, зоны олигемии, дисковидные ателектазы, фокусы уплотнения, реакция плевры.

 

В качестве дополнительных инструментальных методов у пациентов с ТВП могут выполняться КТ и УЗИ органов грудной полости, фибробронхоскопия; при наличии плеврального выпота - плевральная пункция и последующее цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости.

Учитывая разнообразие возможных клинических сценариев, в том числе необходимость дифференциальной диагностики ТВП с разными по этиологии и патогенезу заболеваниями, выявления и оценки степени выраженности декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний, конкретный объем лабораторного и инструментального обследования должен определяться для каждого пациента индивидуально.

Определенный интерес среди лабораторных методов при ТВП представляет исследование биомаркеров воспаления, в частности, количественное определение прокальцитонина. Уровень прокальцитонина коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП, прогнозом и этиологией (выше при бактериальной инфекции по сравнению с инфицированием респираторными вирусами).

Всем пациентам с ТВП показано назначение системных АМП и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются другие фармакологические методы лечения - системные ГКС, иммуноглобулины, респираторная поддержка.

С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина, для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты; рекомендуется ранний перевод пациентов на энтеральное питание.