Фамилия, имя, отчество

2. Пол (нужное подчеркнуть) М Ж 3. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________ __

3. Образовательное учреждение, в котором выполнена работа (официальное краткое название по Уставу): все эти сведения будут отражены в дипломах и сертификатах

________________________________________________________________________________________________________

4. Класс __ _______ 5. Телефон ОУ с кодом города _________________________________________________________

6. Почтовый адрес ОУ с индексом ______________________________________________________________________

7. Паспорт (свидетельство о рождении) серии _____________ № _____________________________________, выдан (кем)

__________________________________________________________________________ (когда) _______________________

8. Домашний почтовый адрес с индексом (регистрация по паспорту): ___________________________________________

____________________________________________________________________________ 9. E-mail: ___________________

10. Домашний телефон с кодом города _________________________ Сотовый телефон ______________________________

11. Секция, для участия в которой направлена работа (нужное подчеркнуть)

математика	экология	история	языкознание (русский язык)
информатика	биология (ботаника)	право	языкознание (иностранный язык _____________________________) какой?
физика	биология (зоология)	экономика
химия	биология (анатомия, медицина)	психология
география	литературоведение	культурология	социально-политические науки

12. Тема работы ______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

13. Работа выполнена (подчеркнуть и вписать соавтора) индивидуально или в соавторстве с _________________

________________________________________________________________________________________________________

14. Фамилия, имя, отчество научного руководителя ___________________________________________________ _ ____

15. Дата рождения научного руководителя _____________, его ученая степень (звание) _________________________

16. Телефоны научного руководителя ______________________________ E-mail: _____________________________

17. Должность научного руководителя, место работы (полностью, без сокращений) ____________________________

________________________________________________________________________________________________________

18. Фамилия, имя, отчество научного руководителя (второго) _______________________________________________

19. Дата рождения научного руководителя ____________, его ученая степень (звание) __________________________

20. Телефоны научного руководителя ________________________________ E-mail: _______________________________

21. Должность научного руководителя, место работы (полностью, без сокращений) _______________________________

________________________________________________________________________________________________________

22. Работа выполнена в рамках дополнительных образовательных программ (научно-исследовательских центров, научных клубов, лабораторий, объединений, семинаров и т.п. − полное название без сокращений)

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Согласен(на), что невыполнение требований Положения о конференции может привести к отклонению моей заявки Оргкомитетом.

Согласен(на) на обработку предоставленных в настоящей анкете персональных данных оператором Средней школы «Провинциальный колледж»:

· для публикации Программы конференции, Материалов конференции (тезисов и текстов работ) с целью фиксации результатов работы в изданном виде, для размещения информации на сайте конференции с целью оповещения о приему заявок и допуске к очному этапу конференции и электронной публикации работ - Фамилия, имя, название образовательного учреждения, населенный пункт проживания, фамилия, имя, отчество научного руководителя, место работы, должность, звание;

· для отчетности о вручении призов победителям и призёрам с целью подачи сведений в налоговые органы - Фамилия, имя, отчество участника, место прописки, дата регистрации, паспортные данные;

· для заполнения Региональной Базы данных одарённых детей с целью исполнения приказа Департамента образования ЯО - Фамилия, имя, отчество участника, дата рождения, название образовательного учреждения, населенный пункт проживания, фамилия, имя, отчество научного руководителя, дата рождения, место работы, должность, звание;

· в целях организации мероприятий конференции «Открытие», включая передачу в установленном порядке в вышестоящие органы по требованию - все данные настоящей анкеты.

______________________ (Подпись участника)

Персональные данные, представленные в настоящей анкете, получил ________________ заместитель директора Средней школы «Провинциальный колледж» Левина Ольга Германовна

Приложение 4

К Положению

Образец титульного листа текста исследовательской работы, представленной

На Российской научной конференции школьников «Открытие»

XX Российская научная конференция школьников «Открытие»

 

Секция литературоведения