АВ-блокада VS. АВ-диссоциация

Атриовентрикулярная диссоциация

 

АВ диссоциация – это состояние, при котором отсутствует синхронизированная активация предсердий и желудочков и происходит разобщение предсердного и желудочкового ритмов.

 

К АВ диссоциации обычно относятся ситуации, когда частота желудочкового ритма становится равной или даже чаще, чем частота предсердного ритма.

Кроме того, при АВ диссоциации отсутствует ретроградное вентрикулоатриальное проведение.

 

Если частота предсердного и желудочкового ритмов одинакова, но зубцы P не проводятся, то такое нарушение ритма называется изоритмической АВ диссоциацией. Если частота ритмов одинакова, но периодически предсердный импульс проводится к желудочкам – это АВ диссоциация с интерференцией или «захватом» желудочков.

 

АВ диссоциация может носить доброкачественный характер и может быть полной и неполной.

· При неполной некоторые зубцы P проводятся и «захватывают» желудочки (АВ диссоциация с интерференцией),

· но если этого не происходит, то диссоциация считается полной. Полная АВ диссоциация может симулировать АВ блокаду, но тот факт, что ни один из зубцов P не проводится, обусловлен больше временем возникновения зубцов P по отношению к комплексам QRS, чем наличием АВ блокады.

 

Патофизиология

В норме сердечный импульс образуется в синусовом узле и проводится через АВ соединение, пучок Гиса, его ветви и волокна Пуркинье к желудочкам. СУ является доминантным водителем ритма, так как частота его ритма больше, чем у дополнительных водителей ритма, расположенных в АВ соединении или в желудочках.

Механизмы развития атривентрикулярной диссоциации.

1. Угнетение автоматизма СА-узла

2. СА-блокада

3. Неполная АВ-блокада

4. Усиление автоматизма подчиненных центров.

5. Различные сочетания, упомянутых выше механизмов.

 

Строго говоря, неполная АВ диссоциация никогда не является первичным нарушением ритма, а возникает обычно как вторичное явления за счет изменений условий образования и/или проведения импульсов.

Механизмы неполной АВ диссоциации могут быть различными, но в конечном счете все они создают такие условия, что число автоматических импульсов, вырабатываемых в центре АВ-соединения или в идиовентрикулярном центре, начинает превышать количество синусовых (предсердных) импульсов, поступающих в АВ-соединение либо к желудочкам.

Обычно это нарушение «субординации» бывает следствием угнетения автоматизма СА-узла.

Можно выделить 2 типа АВ-диссоциации, в зависимости от вида нарушения «субординации»:

• пассивную (за счет угнетения функции СА-узла) и
• активную (за счет увеличения автоматизма нижележащих центров автоматизма).

 

1. Форму АВ диссоциации, при которой число синусовых разрядов в единицу времени уменьшается до уровня, более низкого, чем физиологический автоматизм области АВ-соединения называют пассивной или АВ диссоциацией за счет «капитуляции» СА-узла.

 

ЧСС Предсердий < ЧСС Желудочков

 

2. В других случаях «пассивной» АВ диссоциации выработка синусовых импульсов остается нормальной, но, под влиянием синоатриальной и/или атриовентрикулярной блокады, значительно уменьшается число импульсов, достигающих области АВ-соединения. В большинстве случаев причиной тому является дигиталисная интоксикация.

Исходно ЧСС П > ЧСС Ж,

но

Реально

число импульсов, доходящих до АВ-узла < ЧСС Ж.

 

3. Иной механизм характерен для АВ диссоциации, возникающей при ускоренном ритме из АВ-соединения или ускоренном идиовентрикулярном ритме, когда происходит первичное повышение активности эктопических центров. Число вырабатываемых импульсов (65-100 в минуту) может превысить нормальное число синусовых импульсов. Такую форму АВ дисскоциации называют «активной» или АВ диссоциацией за счет «узурпации».

ЧСС П< ЧСС Ж

Здесь тоже частой причиной является дигиталисная интоксикация.

 

С чем приходится дифференцировать? На ум приходят, как минимум, два вида нарушения проводимости: полная АВ-блокада и ритм из АВ-соединения.

АВ-блокада VS. АВ-диссоциация.

· При полной АВ блокаде ЧСС П > ЧСС Ж, т.е. в случае если предсердный ритм чаще желудочкового, но имеется разобщение предсердного и желудочкового ритмов, то мы имеем дело с полной АВ блокадой. В этом отличие АВ блокады от АВ диссоциации.

· Кроме того, при полной АВ-блокаде отсутствует антероградное проведение, но сохранено ретроградное. При АВ-диссоциации (неполной), как мы помним, могут возникать «захваты» желудочков, т.е. антероградное проведение не нарушено, в то время как ретроградное вентрикуло-атриальное проведение импульсов нарушено (ретроградная АВ-блокада).