Соревнования организованы в соответствии с Правилами Дорожного Движения

Участник/Водитель (Ф.И.О.)_____________________________________________________________

Представитель участника(Ф.И.О.)________________________________________________________

Адрес________________________________________________________________________________

Контактный телефон_____________________ Адрес элект. почты_____________________________

Город__________________________________ Дата рождения_________________________________

Марка и модель автомобиля______________________________________________________________

Серия и номер водительского удостоверения_____________________ дата выдачи________________

*Номер лицензии водителя____________________________________ дата выдачи________________

Зачётный класс: FWD, RWD, 4WD, Авто-Леди,- (нужное подчеркнуть).

Прошу допустить меня к участию в соревновании по фигурному вождению «День автомобилиста -

2017».

Я подтверждаю своё согласие с Огранизатором соревнования в следующем:

1. Я полностью ознакомлен с Регламентом данного соревнования.

2. Я понимаю и полностью принимаю весь риск и опасность соревнования и обязуюсь соблюдать регламент соревнования и требования Организатора.

3. В случае травмы, полученной в ходе соревнования, я полностью принимаю все медицинские усилия и действия служб спасения по организации моей доставки в медицинское учреждение и другие неотложные действия, выполненные представителями Организатора, которые они сочтут необходимыми для сохранения моего здоровья, и обязуюсь возместить все расходы, связанные с этими действиями.

4. Я предупрежден о необходимости собственной страховки, покрывающей потерю здоровья и медицинские расходы в случае аварии во время соревнования.

5. Я подтверждаю, что Организаторы соревнования не несут ответственности за ущерб, в случае нарушения мною настоящего регламента, а равно за ущерб, нанесённый моему автомобилю или моему здоровью.

Подпись _____________/________________________/ Дата_______________

Даю согласие на обработку персональных данных: ______________________(подпись)

* Заполняется при наличии лицензии водителя.