2017-11-01
375
1. Семья направлена __________________________________________________
(наименование организации, учреждения, Ф.И.О. и должность лица, оформившего направление)
Дата выявления______________________________________________________
Адрес проживания___________________________________________________
Адрес официальной регистрации по месту жительства _____________________
____________________________________________________________________
1. Состав семьи:
Мать (сожительница, опекун):
Ф.И.О. ____________________________________________________________
Дата и место рождения_______________________________________________
___________________________________________________________________
Место работы, должность или род занятий_______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Отец (сожитель, опекун):
Ф.И.О. _____________________________________________________________
Дата и место рождения _______________________________________________
Дети, их возраст, место учебы (работы)__________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Другие совместно проживающие члены семьи: ___________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Категория семьи:___________________________________________________
3. Жилищные условия:________________________________________________
4. Санитарное состояние жилья: ________________________________________
5. Основания постановки на учет: ______________________________________
____________________________________________________________________
«___» ________________ 20___ г.
Социальный педагог
Кодировочный бланк для заполнения карточки семьи
Категория семьи:
1. Полная.
2. Приемная.
3. Опекунская.
4. Многодетная.
5. Семья с детьми-инвалидами.
6. Семья одинокой матери с незарегистрированным браком.
7. Семья, оставшаяся с одним отцом.
8. Семья, оставшаяся с одной матерью
Социальный паспорт
Семьи, находящейся в социально опасном положении
__________________________________________________________________
(наименование областного государственного учреждения социального обслуживания семьи и детей)
_____________________________________________________________________________
I.Общие сведения о семье
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителей или законных представителей несовершеннолетнего) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Фактический адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть), телефон: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Юридический адрес (прописка по паспорту)_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Состав семьи (количество членов семьи, проживающих на одной жилплощади): ________
| № п/п | Степень родства по отношению к несовершеннолетнему | ФИО | Год рождения | Место работы (учебы), должность |
Форма и длительность брачных отношений родителей:
брак зарегистрирован (живут отдельно), гражданский брак, в разводе (живут вместе), в разводе (живут раздельно), в предразводной ситуации (нужное подчеркнуть)
состоят в браке: с_______________________________________________
оформлен развод с ______________________________________________
Оформлено опекунство: да, нет в процессе оформления (нужное подчеркнуть)
¨ Дата оформления опекунства: «__» _________ 200_ г.
