Социальный статус

(полная/неполная, многодетная, одинокая мать\отец,, малообеспеченная, опекунская)

Мать (Ф.И.О.)_______________________________________________________

Отец (Ф.И.О.) ________________________________________________________

Опекун (попечитель)__________________________________________________

Адрес фактического проживания _______________________________________

Адрес регистрации____________________________________________________

Имеются дети__________________________________________________

(имя, год рождения, где обучается или работает (не работает),

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

За______________________________________________________________________________

(причины постановки на учет)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________а также по представлению______________________________________________

(ОДН ОП, КДНиЗП, органов социальной защиты, опеки (попечительства)

считаем необходимым семью _____________________ поставить на учет семей, находящихся в социально опасном положении.

Заместитель директора по воспитательной работе

Классный руководитель (социальный педагог)

«_____»__________20 г.