2017-11-01
1901
Лечение - один из основных разделов фтизиатрии. Цели лечения один из
зарубежных фтизиатров формулировал так: ^Излечить больных с наименьшим
изменением их привычного образа жизни, предотвратить летальный исход у
тяжелобольных, предотвратить обширные поражения легких с последующими
осложнениями, предотвратить рецидив болезни, предотвратить развитие
туберкулезных бацилл, защитить членов семьи и общество от инфекции». Наиболее
ранними методами лечения были лечебное питание и общеукрепляющие
мероприятия в виде рационального режима труда, отдыха, санаторного и
климатического лечения.
Наиболее значительные успехи в борьбе с туберкулезом связаны с
химиотерапией. Сегодня она - основное лечение и залог успеха. Первые
химиопрепараты появились в конце 40- годов (стрептомицин, ПАСК, ТИБОН). Затем
фтивазид, изониазид. И наконец - препараты для лечения наиболее тяжелых форм
туберкулеза - рифампицин и этамбутол.
На сегодняшний день лечение больного туберкулезом остается сложной
проблемой, несмотря на значительный прогресс в этой области. Важно понятие -
«излечение». У нас - клинический подход к этому термину и под ним понимают
«стойкое заживление туберкулезных изменений (за счет репарации) с полной
ликвидацией всех клинических проявлений заболевания».
|
|
|
За рубежом многие ученые применяют к развивающимся, а в последнее время
и к высокоразвитым странам, бактериологические критерии излечения, то есть к
излеченным они относят лиц, у которых полностью прекратилось
бактериовыделение, подтверждаемое серией микроскопических исследований и
посевов. Но, к сожалению, при БК(-) может сохраняться активный, в том числе
деструктивный туберкулезный процесс.
Из-за разных критериев - разные задачи лечения.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
1. Лечение должно быть максимально ранним или своевременным. Фибр-кав.
или цирротический ТБК - необратимые формы и их можно излечить только
хирургически, причем с анатомическими дефектами. То есть, чем позже установлен
Ds, тем меньше шансов на излечение.
2. Длительность. Под краткосрочным курсом при вторичном ТБК
подразумевают 6-месячный курс. Полное выздоровление даже при успешном
лечении составляет в среднем год после начала терапии. Есть сроки лечения и несколько лет. Чем более запущен процесс, тем длительнее д.б. лечение.
Сокращение сроков лечения - актуальная задача фтизиатрии.
Неоднозначно у нас и за рубежом мнение о нетрудоспособности. У нас
больничный лист вновь выявленным может быть выдан на срок до 12 месяцев. За
рубежом при своевременном выявлении БК(+) - не более 3 месяцев; а без БК и
осложнений - до 3 недель.
|
|
|
3.Непрерывность - перерывы в лечении при активном процессе ведут к
формированию устойчивости возбудителя. Особенно нежелательны перерывы в
лечении рифампицином. Интермиттирующий метод считают непрерывным (2-3 раза
в неделю).
4.Индивидуальный подход. Необходим в связи с разной эффективностью
противотуберкулезных препаратов в разные фазы течения болезни, разной
чувствительностью МТ к ним у разных пациентов, сопутствующими заболеваниями,
возрастом и так далее. Необходимо учитывать социальный фактор, искать подход к
больному, не отказывать в лечении, если он против госпитализации (важна лишь
изоляция детей, беременных и кормящих женщин). При использовании 3™
препаратов и более, через 2 недели контролируемой терапии, больной не
представляет эпидемической опасности и может лечиться амбулаторно.
Необходимо развивать дневные стационары, стационары на дому. По рекомендации
ВОЗ больных с БК(-) по мазкам можно не госпитализировать.
5.Этапность: стационар или дневной стационар => санаторий =>
амбулаторное лечение диспансерное наблюдение.
За рубежом основное место занимает амбулаторное лечение. Длительный
отрыв от семьи, привычного окружения, соблюдения режима больницы
отрицательно сказываются на моральном и социальном облике пациента и в 21 %
приводит к распаду семьи.
Ill съезд фтизиатров в 1997 году рекомендовал пребывание в стационаре в/в
(вновь выявленных) бациллоносителей сократить до 3 месяце; БК (+) с рецидивом -
до 4 месяцев; в/в без БК - до 2 месяцев.
6.Комбинированность - применение не менее 4- препаратов в начале лечения
всех с БК(+) (риск формирования устойчивости МТ).
7.Комплексность лечения - сочетание (А) этиотропного лечения с (Б)
патогенетической, симптоматической и иммуномодулирующей терапией, с
коллапсотерапией, средств коррекции при осложнениях - бронхолитиков,
гемостатиков и так далее.
Патогенетическое лечение: д.б. согласовано с этапами течения
туберкулезного процесса и фазами химиотерапии. В начальной фазе - они могут
оказать противовоспалительное и антигипоксическое действие, предупредить и
купировать побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, предупредить
развитие фиброза, стимулировать репарацию, восстанавливать клеточный
иммунитет.
К патогенетическим препаратам относятся:
-противовоспалительные средства включают глюкортикоиды, трасилол,
гордокс, пармидин;
-репаранты - стимуляторы заживления: туберкулин, БЦЖ, муаза, пироинол;
-антиоксиданты: токоферол, тиосульфат натрия;
-N облика: витамины, анаболики (стимуляторы f-мокрофегов);
-иммуномодуляторы: тактивин, тимолин, рибомунал, тимоген.
Коллапсотерапия (пневмоторакс, пневмоперитонеум) используется редко,
лишь как дополнительный метод к химиотерапии при ее неэффективности, у
больных со свежими, деструктивными формами (лекарственная резистентность,
беременность, непереносимость лекарств). Комбинированное лечение назначается
в России, а в Европе, США - ограничиваются комплексной химиотерапией.
Хирургическое вмешательство - по показаниям.
Гигиенодиетический режим - очень важен.
8. Контролируемость химиотерапии. Прием препаратов в присутствии
персонала (в исключительных случаях контроль концентрации препарата в моче или
преимущественно парантеральное его введение).
До 50 % неудач в лечении связано с недисциплинированностью. В Нью-Йорке
программа контролируемой терапии базируется на развитии духовной близости
медицинского персонала и больных, сопровождаясь мощной социальной
поддержкой (купоны на питание, одежда, туалеты, принадлежности, бесплатный
проезд в ПТД и обратно, удобство по времени процедур, поощрение наиболее
дисциплинированных больных и так далее). Уход за больным сравнивается с уходом
за автомобилем: «Вы можете не заплатить сегодня, но позже вы все равно
заплатите!» То есть, нет смысла экономить на государственной поддержке
противотуберкулезных программ.
|
|
|
Первым этапом лечения является ликвидация клинических проявлений.
Главная трудность - убедить лечиться и обследоваться дальше.
Второй этап лечения - это обратное развитие воспаления. Начинается быстро,
но длится долго (месяцы - годы).
Третий - репарация (заживление). На третьем этапе ликвидируется
туберкулезный процесс, и развиваются остаточные изменения, а от них зависит
стойкость излечения. Наиболее благоприятный исход - рассасывание (заживление
без видимого следа).
Второй тип остаточных изменений менее благоприятен: остаются звездчатые
или линейные рубцы, далее развивается фиброз.
Третий тип - одиночные или множественные остаточные очаги. Это наименее
благоприятный исход заживления, так как чаще происходят обострения и рецидивы.
Остаточные изменения могут проявляться клинически - это так называемый
метатуберкулезный синдром (например, бронхоэктазы и кашель, кровохарканье,
мокрота).
Четвертый - это нормализация нарушенных функций (f) организма (не у всех).
После перенесенного туберкулеза развивается довольно высокий уровень
иммунитета. Туберкулиновая чувствительность сохраняется (+) всю жизнь.
Очень редко туберкулезные пробы (-) (у тех, кто перенес туберкулез), причем
лечение было начато очень рано. Биологическое излечение это исчезновение всех
клинических проявлений, заживление изменений местно, N всех f и (-)
туберкулезные реакции. Встречается лишь в исключительных, единичных случаях
при вторичных формах ТБК и несколько чаще при первичных.
Важнейшие условия проведения химиотерапии: достоверность того, что
пациент действительно принимает, а не выбрасывает или продает лекарства, а
также качество препаратов (то есть надежность фирмы - производителя).
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ
(международный противотуберкулезный союз)
I. Наиболее эффективные:
|
|
|
1). Синтетический изониазид (Н); 2). Антибиотик рифампицин (R).
II. Препараты умеренной эффективности:
Антибиотики: 1). Стрептомицин (S); 2). Канамицин; 3). Флоримицин;
4).Циклосерин.
Синтетические: 1). Этамбутол (Е); 2). Этионамид (Э); 3). Протионамид (Р);
4).Пиразинамид (Z).
III. Менее эффективные:
Синтетические: 1). ПАСК; 2). Тибон.
Все вновь появившиеся антибиотики, имеющие противотуберкулезную
активность фторхинолоны (максаквин, офлоксацин (таривид), ципрофлоксацин),
цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, зиннат, верцеор),
макролиды (ровамицин, кларитромицин=клацид, рулид, суммамед) относят ко II
группе препаратов с умеренной эффективностью и используют в комбинации со
специфическими противотуберкулезными препаратами для лечения
неспецифической легочной патологии, возникающей на фоне ТБК (ХНЗЛ,
пневмонии).
Изониазид (тубазид, «Н») - основной противотуберкулезный препарат. Всегда
применяется совместно с витамином В6. Бактерициден, действует вне- и
внутриклеточно. Проникает во все физиологические жидкости. Это единственный
препарат, используемый для проведения первичной и вторичной
химиопрофилактики инфицированных и контактных без сочетания с другими
туберкулостатиками.
Побочное действие:
-токсическое поражение Центральной и периферической нервной систем
(энцефалопатия, психоз, судороги, нарушение чувствительности);
-токсический гепатит => необходимы гепатопротекторы;
-раздражение ЖКТ висмут, альмагель;
-стимуляция коры надпочечников (гинекомастия, дисменоррея, кушингоид,
повышение сахара и АД).
При передозировке возможно отравление (тошнота, рвота, нарушения речи,
зрения, дыхания, судороги, кома, смерть). Необходимо промыть желудок, ввести В6
1 мг на 1мг изониазида, в тяжелых случаях - гемодиализ.
Выпускается в таблетках, 10 % растворе для в/в и в/м введения, сухого
порошка (ингаляции, эндолюбально, внутрикавернозно, внутрибрюшинно,
внутриплеврально). Принимают ежедневно или интермитирующе после еды в
течение всего периода лечения. Суточная доза 600 мг.
Рифампицин (R) - антибиотик широкого спектра (больше на Г+флору).
Действует внутри- и внеклеточно (сильнее). Накапливается в легочной ткани и долго
сохраняется в кавернах. Слюна, моча и слезы - красные. Побочные реакции:
-токсические гепатиты;
-тромбоцитопения, лейкопения
-анафилактоидные реакции;
-нефротоксичность.
Выпускается в капсулах, в виде раствора для в/в введения. Принимается
однократно утром за 30 минут до завтрака ежедневно, интермитирующе (3 раза в
неделю). Используется только в комбинации с Н и другими туберкулостатиками при
выраженных формах ТБК. Суточная доза 600 мг.
Стрептомицин (S) - антибиотик широкого спектра (больше на Грамм(-)флору).
Действует на внеклеточно расположенные размножающиеся МТ. Вводят только в/м,
в начале лечения 2-3 месяца. Побочное действие:
-ототоксичен (VIII пара ЧМН);
-аллергия, угнетение иммунитета;
-токсическое действие на почки, печень (особо нефротоксичен).
Выпускается во флаконах. Вводят в/м 1 г/сут. (во фтизиатрии) или 2-3 раза в
неделю.
Каномицин (К) - антибиотик широкого спектра действия, группы
аминогликозидов. Подавляет размножение МТ (бактериостатик). Применяют при
легкой устойчивости МТ к «S» или его непереносимости. Побочные действия:
-ото- и нефротоксичен.
Вводят в/м 1 г 1 раз в сутки ежедневно.
Этамбутол (Е) - специфический противотуберкулезный препарат,
бактериостатик; эффективен в отношении только размножающихся МТ,
расположенных вне- и внутриклеточно. Тормозит развитие резистентности к другим
препаратам. Побочные действия: на зрительный нерв, неврологические
расстройства. Назначают 1 раз в сутки утром, после завтрака (оптимально в 17.00 до
еды) 25 мг/кг только в виде комплексной терапии (моно- не используют) на втором
этапе лечения.
Этионамид и протионамид (Р) - специфические противотуберкулезные
препараты, бактериостатики. Активны в отношении вне- и внутриклеточных МТ.
Проникает в полости, инкапсулированные очаги. Побочные действия - на ЖКТ
(диспепсия, гепато-, нейротоксичность). Применяется внутрь, ежедневно.
Пиразинамид (Z) - специфический противотуберкулезный препарат,
бактериостатик; эффективен в отношении вне- и внутриклеточнорасположенных МТ.
Хорошо проникает в инкапсулированные очаги и не утрачивает активность в кислой
среде казеозных масс. Принимают ежедневно. Побочные действия: гиперурикемия с
артралгией и миалгией.
ПАСК- специфический туберкулостатик со слабыми свойствами
В настоящее время применяют редко при непереносимости ил
устойчивости в отношении других препаратов. Монотерапия не
допускается.? Применяется ежедневно внутрь или в/в. Побочные
действия- раздражает ЖКТ, гепатотоксичен.
Фторхино л оны -ципрофлоксацин, (ципробай), офлоксаци
(таривид), ломефлоксацин (максаквин)- появились во фтизиатрии, в j
последние годы и принесли надежду на прогресс в этиотропной терапии '
Они оказывают бактерицидное действие, рекомендуются для включения
в комплексное лечение ТБК 5-6ми препаратами.
Цефалоспорины -установлена противотуберкулёзная активность
цефалоспор III поколения (цефтриаксон,цефотаксим,зиннат,верцеф) при
сочетании их с туберкулостатиками на ранних стадиях для лечения
неспециальной лёгочной патологии.
Макролиды - (ровамицин, рулид, суммамед, клацид) использую
также в комбинации со специфическими противотуб/ми для
лечения микробактериозов и сопутствующей инфекции, в том числе-
больных СПИДом.
Как же применять такое большое количество
противотуберкулёзных препаратов? Давайте вспомним, что у больных
ТБК МТ находятся в основном в2-х состояниях.
1.Внеклеточно, когда они активны, быстро размножаются, их
много. Это характерно для начального периода ТБК-процесса.
2.Внутриклеточно, что характерно для периода более
позднего, через 2 - 2,5 месяца после начала лечения, когда основная
масса быстро размножающихся свободно расположенных МТ уже
уничтожена.
В соответствии с этим лечение на ранних сроках делится на 2 этапа:
• Интенсивная, насыщенная терапия, направляется на размножающуюся
внеклеточно расположенную бактериальную популяцию и уменьшение количества МТ.
• Менее интенсивная терапия (фаза долечивания), направляется на
оставшуюся бактериальную популяцию, особенно на внутриклеточные
и персистирующие формы. Цель- предупредить размножение
оставшихся МТ.
Бактерицидное действие противотуберкулёзных препаратов - это
способность быстро убивать большое количест.
внеклеточнорасположеных активных МТ. Международный союз борьбы
с ТБК (МСБТ) в порядке убывания бактерицидной активности
располагает противотуберкулёзные препараты так: Н - R - S - Z.
Эти препараты и назначают на 1 -ом этапе лечения.
На 2-ом этапе долечивания необходимы стерилизующие п репараты, то есть способные убивать особые популяции периодически активных, полуспящих, внутриклеточнорасположеных МТ, МСБТ предлагает R и Z. Они способны убывать МТ, переживших действие Н.
Итак, R, Н-бактерицидны в отношении и вне -, и внутриклеточных МТ, S- \бактерициден только в отношении внеклеточнорасположеных МТ, Z-
бактерициден в отношении внутриклеточнорасположеных МТ.
Лечение проводят по специальным схемам - стандартам лечения. Стандарт предусматривает 4 режима лечения.
