АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЗАЙМА
Цель получения займа | Пополнение оборотных средств Приобретение оборудования Приобретение недвижимости или земли Приобретение транспорта и/или спецтехники Иное ____________________________ (указать) | |||
Сумма займа (руб.) | Срок запрашиваемого займа (мес.) | |||
Предполагаемый порядок погашения займа (Ежемесячными платежами, отсрочка уплаты основного долга) | ||||
Источник погашения займа | ||||
Обеспечение по займу * | Автотранспорт Оборудование Спецтехника Товары в обороте Недвижимость Поручительство Иное ______________________________________________________________ (указать) | |||
* наличие имущественного обеспечения является обязательным!
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Общие сведения о Заемщике
№ | Характеристика клиента и показатели | ||||||||
1. | Наименование | Полное | |||||||
Сокращенное | |||||||||
2. | Адрес | Юридический | |||||||
Почтовый (фактический) | |||||||||
3. | Дата государственной регистрации | ||||||||
4. | Номер свидетельства о государственной регистрации | ||||||||
5. | Наименование органа, осуществившего регистрацию | ||||||||
6. | Место регистрации | ||||||||
7. | ИНН | ||||||||
8. | Уставный капитал, (тыс.руб). | Объявленный | |||||||
Оплаченный | |||||||||
9. | Учредители/Участники/Акционеры (указать наименование/ФИО учредителя/ участника/ акционера, долю владения в УК/долю принадлежащих акций) | Наименование/ФИО | Доля, (%) | ||||||
10. | Фактический владелец (указать наименование/ФИО владельца, долю владения в УК/долю принадлежащих акций) | Наименование/ФИО | Доля, (%) | ||||||
11. | Единоличный исполнительный орган | Должность | |||||||
ФИО | |||||||||
Дата назначения | |||||||||
12. | Главный бухгалтер | ФИО | |||||||
Дата назначения | |||||||||
13. | Применяемый режим налогообложения | Общий режим налогообложения | Специальный налоговый режим: Система налогообложения для сельскохозяйственных товаропроизводителей (единый сельскохозяйственный налог, или ЕСХН); Упрощенная система налогообложения; Упрощенная система налогообложения в виде единого налога на вмененный доход (ЕНВД) для отдельных видов деятельности; Патентная система налогообложения | ||||||
14. | Основные виды деятельности предприятия /предпринимателя (наименование, код ОКВЭД) | ||||||||
15. | Основные виды производимой (реализуемой) продукции (наименование) | ||||||||
16. | Наличие лицензий и иных разрешительных документов на осуществление тех или иных видов деятельности (вид деятельности, №/дата выдачи лицензии, срок действия, кем выдана) | ||||||||
17. | Начало финансово-хозяйственной деятельности предприятия/предпринимателя (дата) | ||||||||
18. | Средняя численность работников за предшествующий календарный год (шт.) | ||||||||
19. | Количество вновь созданных рабочих мест после получения микрозайма (шт.) | ||||||||
20. | Ежемесячный фонд оплаты труда (руб.) | ||||||||
21. | Сведения об открытых банковских счетах[1] | Наименование банка | Ср.мес. оборот за последние 6 месяцев (руб.) | ||||||
22. | Наличие просроченной задолженности перед работниками по заработной плате | ДА | НЕТ | ||||||
23. | Наличие просроченной задолженности перед федеральным бюджетом, бюджетами субъектов РФ, местными бюджетами и внебюджетными фондами[2] | ДА | НЕТ | ||||||
24. | Наличие картотеки к расчетным счетам в Банках[3] | ДА | НЕТ | ||||||
25. | Наличие кредитной истории в Банках в течение последних 12 месяцев3 | ДА | НЕТ | ||||||
26. | Наличие в течении последних 12 месяцев фактов просрочки/реструктуризации/ пролонгации по ранее полученным кредитам банков из-за невозможности их своевременного обслуживания | ДА | НЕТ | ||||||
27. | Допускались ли факты неисполнения обязательств по кредитам/поручительствам/гарантиям/займам за последние 12 мес. | ДА | НЕТ | ||||||
28. | Контактное лицо от предприятия-заемщика | ФИО | |||||||
Должность | |||||||||
Телефон | |||||||||
Факс | |||||||||
Список дочерних компаний и участие в их капитале
|
|
|
|
№ | Наименование, ИНН | Величина уставного капитала, (руб.) | Доля участия, (%) |
1. | |||
2. | |||
… |
Участие в капитале других юридических лиц
№ | Наименование, ИНН | Место нахождения | Основные виды деятельности | Доля участия, (%) |
1. | ||||
2. | ||||
… |