Заявление на выпуск родительской карты (брелока) доступа

прошу произвести выпуск (перевыпуск) карты (брелока) доступа в ________________________________________________

^{(наименование МБОУ)}

в связи с __________________________________________________________________________________________________

^{(посещением кружков, факультативов, посещением учебного заведения в связи с прохождением обучения ребенка (опекаемого), члена семьи)}

Члены семьи учащегося, кому может быть передана карта доступа (например бабушка, дедушка, сестра, няня и т.д. с указанием ФИО):1________________________________________; 2. ______________________________________________;

Со стоимостью оформления карты доступа (200 рублей согласно тарифа) ознакомлен, к заявлению прилагаю:

- фотографию для внесения в базу данных сервера «Безопасная школа» (1 фото заявителя).

 

 

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ/ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _______________________________________________________________________________________________________,

(ФИО родителя или законного представителя)

паспорт ___________________________ выдан _________________________________________________________________,

^{(серия, номер) (когда и кем выдан)}

__________________________________________________________________________________________________________
^{(в случае опекунства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)}

зарегистрирован по адресу:__________________________________________________________________________________,

являясь законным представителем несовершеннолетнего _________________________________________________________

__________________________________________________________________ приходящегося мне ______________________,

^{(ФИО несовершеннолетнего)}

даю свое согласие на обработку ИП Виноградовой Елене Александровне (далее – Исполнитель), персональных данных несовершеннолетнего, относящихся исключительно к перечисленным далее категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; класс; моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным далее категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество, фотография, номер мобильного телефона, адрес электронной почты.

Я даю согласие на:

1. Обработку Исполнителем моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, с использование персональных данных несовершеннолетнего исключительно в следующих целях: использованием средств автоматизации или без использования таких средств с целью осуществления индивидуального учета и информирования меня о событиях входа Учащегося в здание образовательного учреждения и выхода из него, хранение в базе данных этих событий, а также печать моих Ф.И.О., Ф.И.О. Учащегося на бесконтактной карте доступа с целью ее персонализации.

2.Обработку Исполнителем моих персональных данных и персональных данных Учащегося, т.е. на совершение, в том числе, следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также право на передачу такой информации третьим лицам (в том числе сотовым операторам, платежным системам) для осуществления СМС-информирования Абонента, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством РФ.

3.Исполнитель вправе размещать обрабатываемые персональные данные в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним ограниченному кругу лиц: Абоненту, являющемуся родителем (законным представителем) Учащегося, а также работникам образовательного учреждения, в котором проходит обучение Учащийся.

4.Исполнитель вправе включать обрабатываемые персональные данные в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными документами федеральных и муниципальных органов управления образованием, регламентирующих предоставление отчетных данных.

5.В случае изменения персональных данных Абонента или Учащегося, родителем (законным представителем) которого является Абонент, последний обязан уведомить Исполнителя об изменениях.

Я проинформирован, что ИП Виноградова Елена Александровна гарантирует обработку персональных данных несовершеннолетнего, моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Извещен, что в случае не согласия на обработку персональных данных карта доступа для родителя (законного представителя) не может быть выпущена, услуги Telegram, СМС-информирования не может быть выполнена Исполнителем. При отзыве согласия на обработку данных карта доступа будет заблокирована, услуги Telegram, СМС-информирование прекращены.

 

Выбранный модуль (п.п. 1.1.1 Абонентского договора) ___________________________________________________________ Номер персональной карты учащегося_____________ Класс: ______. Номер телефона родителя (законного представителя):

1. ________________________________ 2. ____________________________________

^{(телефонный номер в формате +7 9ХХ ХХХ ХХ ХХ)}

 

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах себя/несовершеннолетнего.

 

"____" ___________ 201__ г. _____________ /______________________________/

^{Подпись Расшифровка подписи}