Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Федеральное госудаственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Кафедра факультетской терапии педиатрического факультета

 

 

Заведующий кафедрой:	Академик РАМН, профессор Чучалин Александр Григорьевич
	(должность, ФИО преподавателя)
Преподаватель:	Галия Сириковна
	(должность, ФИО преподавателя)

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

ФИО пациента(ки):	Ахметзянов Ильнар Галимзянович	Дата рождения/возраст:	20.04.1980/37
Дата поступления:	11.10.2017 11:48	Дата курации:	16.10.2017г. – 27.10.2017г.
Диагноз при поступлении в стационар:	Левосторонняя пневмония.

 

 

Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Осложнение основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:

 

 

Куратор:	студент(ка)	5	курса
		курс
2.5.11 «а»	группы	педиатрического	факультета
№ группы		название факультета
Гаврилова Анастасия Юрьевна
Фамилия, имя, отчество студента.

 

Проверил(а)
«_____» __________ 20____г.	__________________	______________	/___________________/
(дата проверки истории болезни)	(оценка)	(подпись)	(ФИО преподавателя)

 

Г. Москва,

Г.

Паспортная часть

1. Ахметзянов Ильнар Галимзянович

2. Пол мужской

3. Дата рождения 20.04.1980 (37 лет)

4. Семейное положение - женат

5. Социальное положение – работает, профессия - монтажник

6. Адрес регистрации (постоянного места жительства): Россия, Республика Башкортостан, Мендяново, ул. Центральная, д.81

7. Дата и время поступления в стационар: 11.10.2017 г. в 11:48

8. Период курации: с 16.10.2017 г. по 27.10.2017 г.

9. Страховой полис: 0255910829000225; полис ОМС Филиал ООО «РГС-МЕДИЦИНА», РОСГОССТРАХ-БАШКОРТОСТАН-МЕДИЦИНА

10. Кем направлен: Служба «скорой медицинской помощи» № наряда 71076475

11. Диагноз направившего учреждения: Левосторонняя пневмония.

 

Жалобы больного

При поступлении: на чувство нехватки воздуха, приступообразный кашель с трудноотделяемой гнойной мокротой, боли в левой половине грудной клетки усиливающиеся в положении лежа и повороте на левый бок, общую слабость при выполнении обычной физической нагрузки.

На момент курации: на приступообразный кашель с гнойной мокротой, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при повороте на левый бок, общую слабость, повышение температуры тела до 37,5 С

 

История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

Заболел 2 дня назад, когда на фоне кашля с трудноотделяемой гнойной мокротой возникла резкая боль в левой половине грудной клетки, которая ограничивала движения и усиливалась в положении лежа на левом боку. Амбулаторно была выполнена обзорная рентгенография грудной клетки, выявлена левосторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония. Бригадой СМП доставлен в приемное отделение Городской клинической больницы им. Д. Д. Плетнева.

 

Анамнез жизни (anamnesis vitae).

Родился 20.11.1940 г. в Москве. Первый ребенок от первой беременности, братьев, сестер нет. Окончил 7 классов и пошел работать на завод, параллельно обучаясь в вечерней школе. В 1958 году поступил на службу в армию, демобилизовался в звании сержанта. В 1960 году женился. Имеет двоих детей. С 1963 года работал шофером до выхода на пенсию, профессиональных вредностей не было.

Жилищно-коммунальные условия хорошие. Проживает в двухкомнатной квартире вдвоем с женой. Питание рациональное, сбалансированное. Личную гигиену соблюдает.

Стаж курения более 20 лет (индекс курильщика = 80).

Инвалидность III группы с 2012 года (диагноз – ИБС: постинфарктный кардиосклероз).

Перенесенные заболевания: со слов больного, страдает хроническим тонзиллитом, несколько раз госпитализировался по поводу внегоспитальной пневмонии. Перенесённый инфаркт миокарда протекал бессимптомно. Диагноз поставлен по ЭКГ в 2012 году. Оперативных вмешательств и травм не было.

За рубеж и в эпид. очаги в последние 3 года не выезжал, контактов с инфекциями не имел, туберкулез, малярию, гепатиты, тифы отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.