Лекарственного препарата

ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

ИЛИ ОТСУТСТВИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА

ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

 

 

Первичное

Дополнительная информация к сообщению №___________ от_________________

 

Данные пациента
Инициалы пациента (код пациента)*___________________________________ Пол □ M □ Ж Вес__________ кг
Возраст___________________ Беременность □, срок _____ недель
Аллергия □ Нет □ Есть, на ______________________________________
Лечение □ амбулаторное □ стационарное □ самолечение
Лекарственные средства, предположительно вызвавшие НР
	Наименование ЛС (торговое)*	Производитель	Номер серии	Доза, путь введения	Дата начала терапии	Дата окончания терапии	Показание
Нежелательная реакция	Дата начала НР__________
Описание реакции* (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований)     Дата разрешения НР_________________________________	Критерии серьезности НР:
□ Смерть
□ Угроза жизни
□ Госпитализация или ее продление
□ Инвалидность
□ Врожденные аномалии
□ Клинически значимое событие
□ Не применимо
Предпринятые меры
□ Без лечения □ Отмена подозреваемого ЛС □ Снижение дозы ЛС
□ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)
□ Лекарственная терапия _________________________________________________________________
Исход
□ Выздоровление без последствий □ Улучшение состояние □ Состояние без изменений
□ Выздоровление с последствиями (указать)___________________________________________   □ Смерть □ Неизвестно □ Не применимо

 

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР?	□ Нет □ Да □ ЛС не отменялось □ Не применимо
Назначалось ли лекарство повторно? □ Нет □ Да	Результат___________________ □ Не применимо
Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)
	Наименование ЛС (торговое)	Производитель	Номер серии	Доза, путь введения	Дата начала терапии	Дата окончания терапии	Показание
Данные сообщающего лица
□ Врач □ Другой специалист системы здравоохранения □ Пациент □ Иной   Контактный телефон/e-mail:*________________________________________________________________
Ф.И.О _____________________________________________________________________________________
Должность и место работы____________________________________________________________________
Дата сообщения_____________________________________________________________________________

* поле обязательно к заполнению

 

Сокращения:

ЛС - лекарственное средство

НР- нежелательная реакция

 

 

Сообщение может быть отправлено:

· e-mail: pharm@roszdravnadzor.ru,

· факс: +7(495)698-15-73,

· он-лайн на сайте http://www.roszdravnadzor.ru/services/people

· почтовый адрес: 109074, г. Москва, Славянская площадь, д. 4, строение 1.