ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ
ИЛИ ОТСУТСТВИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА
ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА
Первичное | Дополнительная информация к сообщению №___________ от_________________ |
Данные пациента | |||||||
Инициалы пациента (код пациента)*___________________________________ Пол □ M □ Ж Вес__________ кг | |||||||
Возраст___________________ Беременность □, срок _____ недель | |||||||
Аллергия □ Нет □ Есть, на ______________________________________ | |||||||
Лечение □ амбулаторное □ стационарное □ самолечение | |||||||
Лекарственные средства, предположительно вызвавшие НР | |||||||
Наименование ЛС (торговое)* | Производитель | Номер серии | Доза, путь введения | Дата начала терапии | Дата окончания терапии | Показание | |
Нежелательная реакция | Дата начала НР__________ | ||||||
Описание реакции* (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований) Дата разрешения НР_________________________________ | Критерии серьезности НР: | ||||||
□ Смерть | |||||||
□ Угроза жизни | |||||||
□ Госпитализация или ее продление | |||||||
□ Инвалидность | |||||||
□ Врожденные аномалии | |||||||
□ Клинически значимое событие | |||||||
□ Не применимо | |||||||
Предпринятые меры | |||||||
□ Без лечения □ Отмена подозреваемого ЛС □ Снижение дозы ЛС | |||||||
□ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) | |||||||
□ Лекарственная терапия _________________________________________________________________ | |||||||
Исход | |||||||
□ Выздоровление без последствий □ Улучшение состояние □ Состояние без изменений | |||||||
□ Выздоровление с последствиями (указать)___________________________________________ □ Смерть □ Неизвестно □ Не применимо |
|
|
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР? | □ Нет □ Да □ ЛС не отменялось □ Не применимо | ||||||
Назначалось ли лекарство повторно? □ Нет □ Да | Результат___________________ □ Не применимо | ||||||
Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию) | |||||||
Наименование ЛС (торговое) | Производитель | Номер серии | Доза, путь введения | Дата начала терапии | Дата окончания терапии | Показание | |
Данные сообщающего лица | |||||||
□ Врач □ Другой специалист системы здравоохранения □ Пациент □ Иной Контактный телефон/e-mail:*________________________________________________________________ | |||||||
Ф.И.О _____________________________________________________________________________________ | |||||||
Должность и место работы____________________________________________________________________ | |||||||
Дата сообщения_____________________________________________________________________________ | |||||||
* поле обязательно к заполнению
|
|
Сокращения:
ЛС - лекарственное средство
НР- нежелательная реакция
Сообщение может быть отправлено:
· e-mail: pharm@roszdravnadzor.ru,
· факс: +7(495)698-15-73,
· он-лайн на сайте http://www.roszdravnadzor.ru/services/people
· почтовый адрес: 109074, г. Москва, Славянская площадь, д. 4, строение 1.