Status praesens (Данные объективного обследования)

Общее состояние средней степени тяжести, за счет дыхательной недостаточности, кашля. Настроение ровное, спокойное, реакция на осмотр адекватная, сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные, теплые, видимые слизистые оболочки розовые, зев не воспален. Масса 20 кг, длина тела 115 см. Телосложение, нормостеническое. Положение правильное.

Оценка физического развития:

Показатели соматометрии		Центильный интервал	Центильный коридор
Длина тела	115 см.	75
Масса тела	20 кг.
Окружность грудной клетки	- см.
Окружность головы	- см.
Окружность плеча:	- см.
Окружность голени:	- см.
Окружность бедра:	- см.
Кетле2

Мышечная система: Тип телосложения – нормостенический. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус верхних и нижних конечностей сохранен, D=S. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная, 5 баллов, D=S.

Костная система: при осмотре костей грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза, видимых деформаций не выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации костей не отмечается. Конечности одинаковой длины, плоскостопия нет.

Суставная система: при осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Лимфатическая система: Пальпируются подчелюстные, подмышечные, кубитальные лимфатические узлы, мелкие, проекция их безболезненна.

Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 90⁰. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхания - 20 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки правого и левого легкого на 2,5 см. выше ключицы спереди, сзади на 1,5 см. кнаружи от остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижние границы легких

Место перкуссии	Справа	Слева
l.parasternalis	5 м/р	-/-
l. mediaclavicularis	6 ребро	-/-
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapularis	10 ребро	10 ребро
l. paravertebralis	11 ребро	11 ребро

Подвижность краев легких

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
	На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
l. mediaclavicularis				-/-	-/-	-/-
l. axillaris media
l. scapularis

При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Область сердца не изменена.

При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.

Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный (1 кв. см.). Пульсация в эпигастральной области умеренная.

Границы относительной тупости сердца

1. Верхняя – на уровне третьего ребра;

2. Левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

3. Правая – 1 см к наружи от правого края грудины в четвёртом межреберье.

Поперечник относительной сердечной тупости равен 11см.

Конфигурация сердца не изменена.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник пучка – 5 см.

Тоны сердца в пяти классических точках ясные.

1 точка (митральный клапан в области верхушки сердца): лучше выслушивается 1 тон - низкий, глухой. После продолжительной паузы совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

2 точка (клапан аорты в области основания сердца): лучше выслушивается 2 тон – высокий, ясный, короткий после небольшой паузы.

3 точка (клапан легочного ствола в области основания сердца): лучше выслушивается 2 тон: высокий, ясный, короткий после небольшой паузы

4 точка (трехстворчатый клапан в области мечевидного отростка): лучше выслушивается 1 тон – низкий, протяжный глухой, после продолжительной паузы.

5 точка (аортальный клапан слева у грудины в месте прикрепления 3 и 4 ребер): лучше выслушивается 2 тон – высокий, короткий, ясный, после короткой паузы. ЧСС=100 уд/мин.

ЧСС-99 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.

Пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные.

Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях – 99 ударов в минуту, ритмичный, правильный, твёрдый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Видимой пульсации артерий нет. Дефицит пульса отсутствует.

АД 86/52 мм рт. ст. (центели)

При аускультации сонных, бедренных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются.

При осмотре вен нижних конечностей их патологических изменений не выявлено. При пальпации по ходу подкожных вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненная. Венозный рисунок не изменен.

Аппетит в норме. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное.

Запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, немного у корня обложен желтоватым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев не гиперемирован. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, слизистая из розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета.

При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут, не участвует в акте дыхания. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается.

При перкуссии живота отмечается тимпанит.

При ориентировочной поверхностной пальпации живота мягкий. При исследовании "слабых мест" грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.

При глубокой пальпации животазащитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательные.

При аускультации живота выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.

Видимого увеличения области печени и ее пульсации не отмечается.

Пальпация: нижний край печени умеренно закругленный, ровный, пластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.

Размер печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см., по передней срединной линии 8 см., по левой реберной дуге 7 см.

Симптомы Ортнера, Мерфи, Керра, точки френикус, точка болезненности желчного пузыря – отрицательные.

Видимого увеличения области селезенки не отмечается. Селезенка не пальпируется. По данным перкуссии длинник составляет 6 см., поперечник – 4 см. При аускультации над селезенкой шум трения брюшины не выслушивается.

Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, со слов матери 4 раза в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки в положении стоя, на боку и лежа я не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Сознание ясное. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами, устойчив. Головных болей, головокружений и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.