double arrow

II. Жалобы больного

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Кафедры хирургических болезней №1

ISBN 985-496-033-1

ББК 54. 5

УДК 617 (075.8)

ПІДПИС ВИКЛАДАЧА___________

ПІДПИС ВИКЛАДАЧА___________

ОЦІНКА ЗА КУРАЦІЮ ТА НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ______________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата захисту історії__________________

Оцінка за захист ___________________

© ГрГМУ, 2005

 
 

ОТ АВТОРОВ


Важным моментом обучения студентов Гродненского государственного медицинского университета на кафедре хирургических болезней №1 является приобретение ими навыков оформления медицинской документации. Основным медицинским документом, отражающим весь сложный процесс ведения хирургического больного, является история болезни. В ней находят подробное отражение жалобы пациентов, данные анамнеза, результаты их объективного осмотра и инструментального обследования, а также проведенное лечение. Несомненно, изначально правильно вести клиническую историю болезни достаточно сложно. Для этого необходимы определенные навыки. Именно поэтому на старших курсах медуниверситета студенты приступают к написанию учебной истории болезни. В отличие от клинической истории болезни в учебной истории болезни подробно отражаются вопросы этиологии и патогенеза заболевания, имеющегося у курируемого больного. На основании изучения доступных средств информации студент описывает существующие методы его хирургического или консервативного лечения. Как и в клинической истории болезни, обосновывается выбор способа лечения больного и описываются их принципы.

Предлагаемое методическое пособие подготовлено с целью облегчения работы студентов над учебной историей болезни. Авторы практического пособия полагают, что оно будет полезно каждому студенту при усвоении правил заполнения регламентированной Министерством здравоохранения Республики Беларусь документации и приобретении опыта ведения больных с разнообразной хирургической патологией.

Профессорско-преподавательский состав


УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ № 1

Заведующий кафедрой: (ученое звание, должность, Ф.И.О.) ________________

Преподаватель группы: (ученое звание, должность, Ф.И.О.) ________________

Больного_____________________

Куратор _______________

Курс __________ группа __________

Дата курации: _______________

Гродно 200 г.


1. Фамилия, имя и отчество больного

2. Возраст, пол

3. Место работы, профессия или должность

4. Место жительства

5. Дата поступления в стационар

6. Дата выписки

7. Кем направлен и диагноз при поступлении

8. Клинический диагноз: а) основной

б) осложнения основного заболевания

в) сопутствующие заболевания

9. Название операции, дата ее проведения

10. Исход болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть

11. Трудоспособность: восстановлена полностью, снижена, утрачена временно, утрачена стойко

В этом разделе приводятся все жалобы больного при поступлении в клинику. Вначале дается описание жалоб, касающихся основного заболевания, а затем сопутствующих заболеваний. С целью их выявления студент дает возможность больному изложить жалобы, а затем с помощью дополнительных вопросов уточняет необходимые детали. У каждого пациента должно быть выяснено наличие или отсутствие болевого синдрома, диспептических и дизурических расстройств, нарушений сердечно-сосудистой деятельности, функций дыхания, опорно-двигательного аппарата, общего самочувствия, нервно-психической деятельности.

Болевой синдром: описывается характер боли (острая, тупая, жгучая, ноющая и т.д.), ее локализация, иррадиация, распространенность, периодичность (постоянная, приступообразная), отмечаются факторы, усиливающие или уменьшающие боль. Выясняется наличие предшествующих или сопутствующих боли других неприятных ощущений (тошнота, рвота, вздутие живота, усиленная перистальтика, нарушение дыхания и др.).

Диспептические расстройства: аппетит, дисфагия (ее характер), тошнота, рвота (частота, объем рвотных масс, их запах, содержимое; приносит ли рвота облегчение), стул (запоры, поносы, неустойчивый стул, наличие патологических примесей в кале), метеоризм (местный, локальный, постоянный, периодический) и другие расстройства, если они имеются.

Дизурические расстройства: мочеиспускание (частота, сила струи), резь при нем (в начале, в конце), количество мочи (окраска, наличие патологических примесей: кровь, гной и др.), ощущение опорожнения мочевого пузыря (полное, неполное).

Расстройства со стороны органов дыхания: наличие одышки (в покое, при нагрузке), затруднение вдоха (выдоха), боль в грудной клетке; кашель (сухой, с выделением мокроты: ее количество, характер, запах), кровохаркание.

Расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы: боль в области сердца, сердцебиение (в покое, при физической нагрузке), нарушение ритма («перебои» и др.), другие неприятные ощущения.

Жалобы, характерные для артериальной ишемии нижних конечностей (перемежающая хромота, зябкость парестезии и др.) или для венозной патологии нижних конечностей (отеки, быстрая утомляемость, боль).

Жалобы, характеризующие общее состояние и нервно-психологическую деятельность: слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение памяти, мнительность, нарушение сна, потеря веса и др.

Примечание: при написании истории болезни излагаются лишь имеющиеся жалобы без указанных подзаголовков в таком порядке, который, с точки зрения студента, наилучшим образом отражает состояние больного.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: