Обоснование клинического диагноза. Результаты инструментального исследования

УЗИ женских половых органов.

Результаты инструментального исследования.

Status genitalis.

Общий осмотр.

Анамнез заболевания.

Анамнез жизни

Жалобы больной

Паспортная часть

Лященко Юлия Петровна

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Начало курации: 23.12.2013

Окончание курации: 28.12.2013

Ростов-на-Дону

2013г.

1. Лященко Юлия Петровна

2. 56 лет

3. Женский

4. Ростов- на -дону, Ул. Кузнечная 35

5. Пенсионерка

6. Дата поступления: 16.12.2013

7. Кем направлен: МБУЗ ГБ №8 Ростова-на-Дону

8. Диагноз направившего учреждения: ректоцеле

9. Клинический диагноз:

Основной – Опущение задней стенки влагалища 4 степени. Миома матки.

Осложнения: нормохромная анемия 1 степени

Сопутствующий – Гипертоническая болезнь 3 степени, ХСН 1, ФК 2.

Жалобы на периодические боли внизу живота, дискомфорт в области промежности при мочеиспускании, нарушение акта дефекации,частые запоры.

Наследственность: не отягощена

Росла и развивалась соответственно полу и возрасту, материально-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные и детские инфекции: ОРВИ. Грипп, ангину, вирусный гепатит А отрицает.

Венерические болезни, туберкулёз, сахарный диабет отрицает. Гемотрансфузий не было. Вредные привычки отрицает. Лекарственную аллергию – отрицает. Перенесла аппендэктомию в 1979г. Наблюдается у терапевта по поводу гипертонической болезни III степени, риск 4, ХСН I, ФК II.

Месячные с 15 лет, установились сразу, по 5 дней, через 30 дней, обильные, безболезненные, регулярные. Имеется менопауза на протяжении 14 месяцев.

Беременностей — 3. Роды –1.Аборты-2. Последняя беременность в 1985г. закончилась абортом.

Выше перечисленные жалобы наблюдаются в течение 5 лет, с нарастающей симптоматикой. Обратилась к гинекологу. Рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке. Больная полностью обследована на догоспитальном этапе, осмотрена терапевтом, анестезиологом. Противопоказаний к операции не выявлено. В связи с гиперкоагуляцией рекомендовано проведение антикоагулянтной, антиагрегантной, инфузионной терапии. На 18.12.2013 года назначена операция — задняя кольпоперинеолеваторопластика.

Состояние удовлетворительное. Психоэмоциональное состояние: адекватна.

Телосложение нормостеничное. Кожные покровы обычной окраски. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

Слизистая шейки матки не изменена, форма цилиндрическая, зев закрыт.

Тело матки незначительно увеличено, с неровной поверхностью, ограниченно подвижное. Консистенция матки плотная, безболезненная. Придатки слева не определяются, безболезненны. Придатки справа не определяются, безболезненны. Своды свободны. Выделения слизистые, умеренные. Кашлевая проба отрицательная, проба с натуживанием — задняя стенка выходит за пределы наружных половых органов.

По левому ребру матки локализуется трансмуральный миоматозный узел 60х30 мм., неоднородной структуры, при ЦДК выраженный кровоток.

Заключение: Миома матки средних размеров.

Клинический диагноз:

Опущение задней стенки влагалища 4 степени. Миома матки средних размеров.

Выставлен на основании:

1. жалоб. Жалобы на периодические боли внизу живота, дискомфорт в области промежности при мочеиспускании, нарушение акта дефекации,частые запоры.

2. данных анамнеза: Выше перечисленные жалобы наблюдаются в течение 5 лет, с нарастающей симптоматикой. Обратилась к гинекологу. Рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.

3. данных влагалищного исследования: Слизистая шейки матки не изменена, форма цилиндрическая, зев закрыт.

Тело матки незначительно увеличено, с неровной поверхностью, ограниченно подвижное. Консистенция матки плотная, безболезненная. Придатки слева не определяются, безболезненны. Придатки справа не определяются, безболезненны. Своды свободны. Выделения слизистые, умеренные. Кашлевая проба отрицательная, проба с натуживанием — задняя стенка выходит за пределы наружных половых органов.

4. данных лабораторного и инструментального обследования:

УЗИ Заключение: Миома матки средних размеров.