Осмотр
Органы дыхания
Травмы и переломы костей отсутствуют. Деформаций не выявлено, суставы обычной конфигурации, левый голеностопный сустав отечен. В суставах сохранена активная и пассивная подвижность. Кожные покровы над суставами обычной окраски. Мышцы развиты хорошо, мышечная сила удовлетворительная, тонус мышц сохранен.
Костно-мышечная система
Кожа телесного цвета, влажная, эластичная, рисунок кожи не выражен.
Полость рта санирована. Кариозных зубов нет. Запах отсутствует.
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Слизистые оболочки розовые.
Особенности контакта - хороший
Аnamnesis vitae
Аnamnesis morbi
Жалобы на умеренные боли в правой подвздошной области, усиливающие при ходьбе, повышенную температуру, слабость.
Жалобы При Поступлении
Паспортные Данные
Ф.И.О. пациента: Виноград Александр Петрович
Возраст: 34 года
Дата Рождения: 30 июня 1978 года
Пол: муж
Место жительства: г.Калининград, ул. Химическая 22-30
Место Работы: н/р
Дата Поступления: 30 сентября 2012 года
Считает себя заболевшим с 30 сентября 2012 года, когда ночью, около 5 часов, возникли боли в области эпигастрии, сместившиеся со временем в правую подвздошную область. Была однократная рвота содержим желудка (принятая пища). Отмечает подъём температуры до 37,5 градусов по Цельсию.
Семейный: в семье - единственный ребенок. Женат. Есть 2 ребенка – дочери 1996 и 1999 годов рождения. В армии служил. Рос и развивался, не отставая от сверстников. Спортом занимался в рамках школьной программы. Образование среднее специальное, после школы поступил в техникум.
Профессиональный анамнез: не отягащён.
Перенесенные болезни: ОРЗ, ОРВИ. В детском возрасте перенес болезнь Боткина, 2-х стороннюю пневмонию.
Туберкулёз, сифилис, вен.заболевания, ВИЧ отрицает
Диетический анамнез: на протяжении жизни диет не соблюдал. Не курит. Алкоголь употребляет употребляет в умеренном количестве.
Санитарно – эпидемиологический анамнез: материально-бытовые условия удовлетворительные, контакт с инфекционным больными отрицает.
Лекарственно – аллергологический анамнез: отмечает аллергическую реакцию на цветочную пыльцу, проявляющуюся в виде кожной сыпи.
Данные физического обследования:
Общее состояние больного – удовлетворительное
Сознание – ясное
Соотношение внешнего вида и возраста – соответствует
Рост: 175 см
Вес: 68 кг
ИМТ: 24.1
Положение – активное
Телосложение – правильное (нормостеническое)
Выражение лица – нормальное
Осмотр полости рта:
Зубная формула:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Язык: розовый, нормальных размеров, влажный, имеется налет белого цвета, в основном в области корня.
Волосы сухие, не ломкие, без секущихся концов. Ногти бледно- розовые, правильной формы, ногтевая пластинка гладкая, матовая. Подкожно- жировой слой развит умеренно, толщина кожной складки на уровне пупка 4 см, распределен равномерно по женскому типу. При осмотре поднижнечелюстные, заушные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Тургор тканей сохранён.
Форма грудной клетки цилиндрическая, правая и левая половины симметричны, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ребра в боковых отделах грудной клетки имеют умеренно косое направление. Надключичные и подключичные ямки выражены незначительно. Межреберные промежутки прослеживаются. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 18 в минуту.