ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВРЕДНОСТИ
ЭПИКРИЗ
Кафедра ЛФК
История болезни
Выполнила:
студентка 6 курса
лечебного факультета 34 группы
Москва 2011 год
Ф.И.О. Ковалев Андрей Геннадьевич.
Возраст: 15 декабря 1963 года (48 лет)
Семейное положение: не женат
Профессия: юрист
Дата поступления: 25.11.2011 год
Дата курации: 12.12.2011 год
Клинический диагноз:
Основной: Внебольничная пневмококковая нижнедолевая правосторонняя пневмония, средней тяжести.
Осложнение: ДН 1 ст.
Сопутствующий 1: Хронический бронхит. Обострение.
Осложнение: Эмфизема легких.
Сопутствующий 2: Токсический гепатоз
Больной Ковалев Андрей Геннадьевич, 48 лет (20.03.1953), находился на лечении в 1 пульмонологическом отделении ГКБ № 63 с 29.11. 2011 г. по 17.12.2011 г.
Клинический диагноз:
Основной: Внебольничная пневмококковая нижнедолевая правосторонняя пневмония, средней тяжести.
Осложнение: ДН 1 ст.
Сопутствующий 1: Хронический бронхит. Обострение.
Сопутствующий 2: Токсический гепатоз
Поступил с жалобами на выраженную слабость, чувство неудовлетворенности вдохом, озноб, влажный кашель со скудно отделяемой мокротой «ржавого» цвета, колющие боли в области правой половины грудной клетки, неинтенсивные, появляющиеся на высоте вдоха и при перемене положения тела, на диффузную головную боль в височных областях давящего характера, не иррадиирущую, снижение аппетита.
|
|
Кроме того больной в течение более 20 лет жалуется на отхождение умеренного количества трудноотделяемой мокроты бело-желтого цвета чаще по утрам.
ANAMNESIS MORBI
Заболел остро. Больным себя считает с 28.11.09,когда появились жалобы на влажный кашель со скудным отделяемым, колющие боли в области правой половины грудной клетки, неинтенсивные, появляющиеся на уровне вдоха,появилась высокая ремитирующая лихорадка, а также инспираторная отдышка, дыхание участилось. Никаких лекарственных средств не принимал. 29.11.09 в связи с ухудшение состояния в экстренном порядке был госпитализирован по наряду СМП в 1 пульмонологическом отделении ГКБ № 63.
При опросе выявлено, что больной на данный момент жалуется на каждодневное отхождение по утрам трудноотделяемой мокроты в умеренном количестве (2-5 мл) прозрачного цвета.
Такие жалобы имеются у больного в течение последних 20 лет.
До нескольких раз в год в течение этих 20 лет у больного, в среднем около недели, бывает наличие сухого кашля; количество мокроты в этот период увеличивается до 15 мл, она меняет цвет на желто-зеленоватый. Лечение больной проводит самостоятельно травяными настоями и народными средствами, от уточнений о применяемых средствах пациент отказался. Данные симптомы проходят через 10-15 дней.
|
|
ANAMNESIS VITAE
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ:
Начал курить с 13 лет в среднем по 2-3 пачки в день, стаж курения 18 лет, последние 17 лет курить бросил.
Злоупотребление чаем, кофе, психотропными препаратами, а так же прием наркотических веществ отрицает.
Употреблял алкоголь с 30 лет в повышенных количествах: не мене одного литра водки в неделю. Несколько раз в течение последних десяти лет уходил в запои. Наличие эпизодов делириозного помрачения сознания отрицает. Последние полтора года употребление спиртных напитков отрицает.
На рабочем месте не подвергался воздействию низких или высоких температур, вибрации, радиационному излучению, интоксикациям.
Со слов больного:
В раннем детстве переболел ветряной оспой.
В 1968 году переболел скарлатиной, осложнившейся острым пиелонефритом.
В 1985 году: аппендиктомия по поводу острого перфоративного аппендицита с диффузным перитонитом. Ранний послеоперационный период без осложнений.
В 1988 году: Резекция тонкого кишечника с наложением еюеноанастомоза по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости. Послеоперационный период осложнился нагноение раны в области послеоперационного шва. Проводилась местная антибиотикотерапия с положительной динамикой.
В 1997-1998 году переболел туберкулезом легких. Лечение проводилось в туберкулезном диспансере, там же поставлен диагноз: Хронический бронхит в стадии обострения. Выписан с положительной динамикой. Снят с учета в 1999 году.
В 2009 году в поликлинике по месту жительства неврологом поставлен диагноз: ВСД с приступами панических атак. Назначено лечение: Альпрозалам, Лозап, Глицин форте. Больной от лечения отказался, назначенные препараты не принимал.
Эндокринологом поставлен диагноз: Гипотиреоз. Назначен L-тироксин 50 мг. Данный препарат больной принимает до сегодняшнего момента.