Мышечная система

Костно-суставная система

Обследование по системам

Общий осмотр

Настоящее состояние больного

История жизни пациента

История настоящего заболевания

Жалобы

Паспортные данные

·Ф.И.О: Горбачева Галина Владимировна.

·Возраст: 55 года (26.09.1957).

·Пол: женский.

·Семейное положение: замужем.

·Дата поступления в стационар: 04.12.2012.

·Диагноз при поступлении в стационар: ишемическая болезнь сердца, стенокардия.

·Клинический диагноз:

Основное заболевание:Ишемическая болезнь сердца. Нестабильная стенокардия.

Осложнения основного заболевания:хроническая сердечная недостаточность 1 стадия функциональный класс 1.

Сопутствующие заболевания:артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4.

·Операции: не было.

·Дата выписки: 14.12.2012.

Больную при поступлении беспокоили общая слабость, головокружение, легкая тошнота. Наблюдалось повышение артериального давления. Участились приступы стенокардии. Боль при приступах иррадиирует в левое плечо, левую сторону шеи и в голову слева. Больная описывает субъективные ощущения нарушения ритма сердца.

Больная отмечает, что с 2010 года появились боли за грудиной, субъективное ощущение перебоев в работе сердца и удушья. Наблюдалась у кардиолога в Северодвинске. В 2011 лежала в стационаре в прединфарктном состоянии (со слов больной). Был гипертонический криз, пульс до 122, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку. В стационаре принимала эгилок, тромбоасс, конкор, предуктал, эринит, арифен. После выписки участковый назначил кораксан, кардиомагнил, индопамид, каптоприл. Самостоятельно принимает также корвалол, валокордин. В связи с учащением приступов стенокардии вызывала фельдшера на дом в ноябре. После освобождения места в отделении поступила туда в плановом порядке.

Родилась в городе Северодвинск. Работала маляром на стройке. В настоящее время на пенсии. В 1977 году вышла замуж. Проживает с мужем в деревне под Онегой, куда переехала из Северодвинска. Гинекологический анамнез: было 5 беременностей, 1978 г. – сложные роды, нефропатия беременных, девочка умерла при родах; 1979 г. – родился мальчик, лежала на сохранении; 1980 г. – родилась недоношенная девочка; 1981 г., 1982 г. – аборты; менструации прекратились в 40 лет на фоне стресса, беспокоили приливы. За всю жизнь перенесла аппендэктомию, удаление миндалин, хронический холецистит, грыжу позвоночника, воспаление придатков. Наследственный анамнез – мать страдала ишемической болезнью сердца. Больная сахарным диабетом, туберкулезом, СПИДом, венерическими заболеваниями, гепатитом не страдает. Аллергологический анамнез – не отягощен.

·Общее состояние– удовлетворительное.

·Сознание– ясное. Больная контактна, ориентирована в личности, месте и времени, на вопросы отвечает адекватно.

·Положение тела: активное.

·Телосложение: нормостеническое.

·Питание: удовлетворительное.

·Температура тела 36,6 градусов.

·Кожные покровы: желтоватого цвета, слизистые нормального цвета, чрезмерной влажности или сухости не отмечено,склеры желтовтого цвета.

·ПЖК: распределена равномерно, степень развития – умеренная. Отеков нет.

Лимфатическая система:

Периферические лимфоузлы не пальпируются, при пальпации болезненности нет.

Без видимой патологии. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

Развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила соответствуют возрасту, полу.

Органы дыхания:

Осмотр:

Грудная клетка правильной формы, симметричная, нормостенического типа. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаковы с обеих сторон. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки умеренно косое, межреберные промежутки равны ширине ребра. Лопатки умеренно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне. Частота дыхания 17 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация:

Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при ощупывании ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия:

Топографическая перкуссия:

1. Нижние границы легких

Легкие Линии	ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ	ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ
·Окологрудинная линия	Пятое ребро	-----
·Среднеключичная линия.	Шестое ребро.	-----
·Передняя подмы- шечная линия	Седьмое ребро.	Седьмое ребро.
·Средняя подмы- шечная линия	Восьмое ребро.	Восьмое ребро.
·Задняя подмы-шечная линия	Девятое ребро.	Девятое ребро.
·Лопаточная линия	Десятое ребро.	Десятое ребро.
·Околопозвоночная линия	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

2. Подвижность нижнего легочного края по средним подмышечным линиям 7 см с обеих сторон

3. Высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди – на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

4. Ширина верхушек легких (поля Кренига) 6 см.

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Аускультация: Дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы – хрипы, крепитация, шум трения плевры – не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.