Дифференциальный диагноз. Результаты лабораторных и специальных методов исследования

Лейкоцитарная формула

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

Общий анализ крови (27.11.2012)

Показатель	Величина	Норма
Гемоглобин	77 г/л	130-160г/л
Эритроциты	2,59*1012 /л	4,0-5,0*1012 /л
Гематокрит	0,227	0,40-0,48
Лейкоциты	6,8*109/л	4,0-9,0*109/л
СОЭ	8 мм/ч	1-10ММ/ЧАС
Тромбоциты	213*109/л	250-400*109/л

	Лейкоциты	Нейтрофилы	Лимфоциты	Моноциты
Норма	4-9*109/л	67-71%	24-30%	6-8%
Вели-чина	6,8*109/л	50,2%	40,4%	9,40%

Заключение:Состояние красной крови: анемия тяжелой степени. Состояние белой крови: лимфоцитоз.

Общий анализ мочи (29.11.2012)

Цвет – желтый.

Прозрачность – прозрачная.

Плотность – 1020.

Реакция – кислая.

Белок — нет.

Глюкоза — нет.

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки – единицы (1-3) в поле зрения

Лейкоциты – 0-1 в поле зрения. Эритроциты – единицы в поле зрения.

Заключение: анализ мочи в пределах нормы.

Биохимическое исследование сыворотки крови (29.11.2012)

Мочевина - 4,69 ммоль/л (норма 2,5-8,3).

Креатинин – 68,63 мкмоль/л (норма 44-106).

Глюкоза – 5,69 ммоль/л (норма 4,11-5,89).

Общий белок – 65,55 г/л (норма 65-85 г/л).

Заключение: Биохимическое исследование крови в пределах нормы.

Серологическое исследование сыворотки крови (29.11.2012)

Результат отрицательный.

Срочная диагностическая эзофагогастроскопия (27.11.2012)

Пищевод свободно проходим, слизистая светло-розовая. Кардия смыкаема. Z-линия на уровне пищеводно-желудчного перехода. Желудок расправился воздухом, слизистая атрофична во всех отделах, розовая. Складки обычные. В просвете желудка умеренное количество слизи. Перистальтика циркулярная. Привратник смыкается. Луковица двенадцатиперстной кишки грубо деформирована, по передней стенке глубокий дивертикул с остатками пищи размерами примерно до 1,2 см. По передней стенке луковицы неглубокий язвенный дефект размерами 0,8х0,5 см, дно покрыто фибрином, напротив зеркальная язва по задней стенке размерами 0,4х0,2 см. Постбульбарный отдел без особенностей.

Рентгенография желудка, пищевода, 12-перстной кишки (4.12.2012)

Пищевод проходим для бариевой взвеси, контуры и складки слизистой не изменены. Складки слизистой желудка извитые, перистальтика редкая, глубокая, сегментирующая, привратник проходим, расположен эксцентрично по отношению к луковице ДПК.

Луковица ДПК небольших размеров, деформирована, стенки неровные, с карманообразным выпячиванием по латеральному контуру примерно 2,0-1,5 см и задержкой контраста в нем, на рельефе слизистой депо бариевой взвеси с неровными контурами 0,7-0,5 см, проходимость по петле ДПК не нарушена, поступление контраста небольшими порциями, без тугого наполнения.

Через 3 часа примерно ½ контраста остается в желудке, барий в ДПК распространяется по тонкому кишечнику до дистальных отделов подвздошной кишки.

Заключение: язвенная болезнь. Язва луковицы ДПК.Рубцовая деформация луковицы ДПК. Дивертикул луковицы ДПК.

Ведущим является синдром желудочно-кишечного кровотечения. Заболевания, при которых возможен также возможен этот синдром: синдром Мэллори-Вейса, опухоль желудка, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, перфорация аневризмы ветвей брюшной аорты в полость ЖКТ.

При синдроме Мэллори-Вейса (разрывы слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода) наблюдается многократная рвота, заканчивающаяся появлением алой крови в рвотных массах. В данном случае у пациента не было рвоты вообще. Алкоголизмом он не страдает (причина, по которой часто развивается данный синдром). При эзофагогастроскопии разрывы обнаружены не были.

При опухоли желудка наблюдаются неопределенные «желудочные» жалобы, похудание, ухудшение общего состояния больного, рвота в виде кофейной гущи. В данном случае у пациента не было рвоты, «желудочных» жалоб, снижения веса больной также не отмечал. При эзофагогастроскопии опухоль не была обнаружена.

При кровотечении из варикозно расширенных вен наблюдается многократная рвота темной кровью, дегтеобразны стул через 1-2 сутки. У больного не было рвоты. Стул не был дегтеобразным, только черным. При эзофагогастроскопии не наблюдались варикозно расширенные вены пищевода, которые обычно видны при данном заболевании.

При перфорации аневризмы ветвей брюшной аорты в полость ЖКТ наблюдается стул с алой кровью. В данном случае стул был черным, что говорит о кровотечении умеренной степени.

При эзофагогастроскопии были обнаружены зеркальные язвы на луковице ДПК. Больной отмечал появление мелены. В общем анализе крови прослеживались анемические изменения. Больной принимал кардиомагнил накануне натощак, что могло оказать триггерное воздействие. В анамнезе у больного уже была язва ДПК. Из совокупности жалоб, анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований следует, что у больного желудочно-кишечное кровотечение, как осложнение хронической язвы ДПК.