Краниография

Рис. 19 — 36. Краниограмма, боковая проекция. Импрессионный перелом теменной кости.

Рис. 19 — 35. Краниограмма, боковая проекция. Оскольчатый (раздробленный) перелом стыка лобной и теменной костей.

Рис. 19 — 34. Краниограмма. Косой линейный перелом теменной и затылочной костей с переходом на основание: А) на переднем прямом снимке. Б) на заднем полуаксиальном снимке.

Рис. 19 — 33. Дигитальная каротидная ангиография. Посттравматическое артерио-синусное соустье между правой внутренней сонной артерией и каменистым синусом с передним оттоком в вены орбиты и лицевую вену. А, Б — до операции — прямая и боковая проекции. В, Г — после реконструктивной эндоваскулярной операции — прямая и боковая проекции. Соустье не функционирует.

Рис. 19 — 32. Каротидная ангиограмма, прямая проекция. Смещение передней мозговой артерии вправо, отдавливание отрезка М2 медиально, сильвиева точка опущена; симптом «каймы» — бессосудистая зона с ровным внутренним контуром, занимаемая острой субдуральной гематомой заднелобно-теменно-височной области.

Ангиографическая семиотика острых и подострых эпи- и субдуральных гематом, а также субдуральных гигром в основном сходна. На прямых ангиограммах наряду со смещением передней мозговой артерии в сторону неповрежденного полушария часто характерен для них симптом «каймы» — аваскулярная зона в виде полосы различной ширины (рис. 19—32). «Кайма» более или менее равномерно оттесняет по фронтальной плоскости — от сагиттального шва до основания черепа — сосудистый рисунок пораженного полушария от внутренней поверхности костей свода черепа. В ряде случаев форма оттеснений сосудистого рисунка при острых и подострых оболочечных гематомах напоминает выпуклую линзу. Контур эпидуральных гематом изредка могут очерчивать сосуды смещенной твердой мозговой оболочки, а не коры полушарий мозга.

При субдуральных гематомах зона оттеснения сосудистого рисунка от костей черепа обычно начинается вблизи сагиттальной линии и является более обширной, чем при эпидуральных гематомах. При последних «кайма» часто не выходит за пределы одной, обычно височной области. Если локализация оболочечных гематом может быть определена по смещению магистральных сосудов в артериальной фазе, то симптомы «каймы» или «линзы», уточняющие их нозологию, протяженность и форму, нередко более четко выражены в капиллярной или венозной фазах. Выявление бессосудистой зоны приобретает особенно большое значение при отсутствии бокового смещения передней мозговой артерии, что иногда отмечается при небольших оболочечных гематомах.

При оболочечной гематоме преимущественно височной локализации на прямых снимках выявляется смещение ангиографической сильвиевой точки вверх и медиально, а на боковых снимках — дислокация пробега средней мозговой артерии вверх и вперед с одновременной развернутостью сифона внутренней сонной артерии.

При преимущественно лобно-теменной локализации оболочечных гематом на прямых снимках, помимо смещения передней мозговой артерии в противоположную сторону, имеет место опускание ангиографической сильвиевой точки вниз, а на боковых ангиограммах — отдавливание книзу средней мозговой артерии при некотором уплощении сифона внутренней сонной артерии. При оболочечных гематомах в области полюса лобной доли на боковых ангиограммах выявляется бессосудистая зона кпереди от коронарного шва и деформация восходящей части передней мозговой артерии, а на прямых снимках — незначительное смещение в противоположную сторону ограниченного отрезка передней мозговой артерии вблизи основания черепа.

При локализации оболочечных гематом на основании средней черепной ямки на прямых ангиограммах может наблюдаться смещение кверху и медиально горизонтальной части средней мозговой артерии, а на боковых — ее дугообразный пробег.

Оболочечные гематомы, располагающиеся преимущественно парасагиттально и сагиттально, на боковых и на прямых снимках характеризуются оттеснением сосудистого рисунка полушарий вниз, от внутренней поверхности костей свода черепа. При этом латеральное смещение передней мозговой артерии может отсутствовать. Для эпидуральных сагиттальных гематом типично оттеснение верхнего продольного синуса от свода черепа, что с убедительностью может быть выявлено только на боковых ангиограммах в венозной фазе. Субдуральные гематомы, расположенные в межполушарной щели, могут вызывать отдавливание книзу перикаллезной артерии, так же заметное на боковых снимках.

При расположении оболочечной гематомы в области полюса затылочной доли на прямых ангиограммах находки часто негативны или же имеется минимальное смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону. На боковых же снимках отмечается бессосудистая зона кзади от проекции теменно-затылочного шва и смещение кпереди магистральных сосудов, особенно средней мозговой артерии.

При эпидуральных гематомах задней черепной ямки каротидная или вертебральная ангиография может выявить характерное оттеснение места слияния прямого и поперечного синусов от затылочной кости.

При хронических субдуральных гематомах на прямых ангиограммах наряду со значительным смещением передней мозговой артерии в сторону неповрежденного полушария можно видеть характерную аваскулярную зону в виде двояковыпуклой, нередко почти округлой, линзы, отделяющей по конвексу сосудистый рисунок пораженного полушария от внутренней поверхности костей свода черепа. Как правило, «линза» располагается именно конвекситально, над лобно-теменной областью ближе к сагиттальной линии. Четче всего она конструируется в венозной фазе и свидетельствует о значительном объеме гематомы.

Гораздо реже симптома «линзы» при хронических субдуральных гематомах встречается симптом «каймы», который свидетельствует о плоскостной форме кровоизлияния и его сравнительно небольшом объеме.

При внутримозговых гематомах ангиографическая картина менее характерна, чем при оболочечных. На ангиограммах из-за их глубинного расположения гораздо реже удается уловить бессосудистую зону. Смещение магистральных сосудов обычно определяется топикой гематомы. При их типичном расположении — в глубине лобной и височной долей — на прямом или боковом снимке часто обнаруживается так называемый симптом «сосудистого пинцета», или «чаши» — увеличение расстояния между передней мозговой и средней мозговой артериями. Одновременно может отмечаться уплощение развилки внутренней сонной артерии и парциальное смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону на прямой ангиограмме.

При множественных гематомах ангиографическая картина отражает вышеперечисленные особенности отдельных видов, однако дифференциация их часто затруднена вследствие различных сочетаний смещающих воздействий. При однополушарном совмещении эпидуральной и субдуральных гематом разграничение их на ангиограммах не всегда возможно. Разнополушарное расположение гематом значительно нивелирует боковое смещение передней мозговой артерии. При сочетании конвекситальной и межполушарной гематом латеральная дислокация передней мозговой артерии маскирует срединное поражение.

Выхождение контрастного вещества из сосудистого русла может служить универсальным признаком всех внутричерепных гематом, особенно если одновременно имеются смещения магистральных артериальных сосудов. Однако этот феномен выявляется редко, лишь при ангиографии, произведенной в первые часы после травмы в условиях продолжающегося кровотечения.

АГ является не только методом топической и нозологической диагностики внутричерепных гематом, но и объективизирует те или иные патологические реакции мозга на травму: нарушение мозгового кровообращения (тонус и калибр сосудов, скорость кровотока, пути шунтирования и компенсаторного перетока), отек мозга, стойкость смещения срединных структур и др.

При внутричерепных гематомах, особенно при острой внутричерепной гипертензии и отеке, коматозном состоянии больного значительно замедляется скорость кровотока, что на ангиограммах проявляется удлинением артериальной фазы, порой с увеличением калибра сосудов.

У пострадавших в терминальной коме вследствие почти полного прекращения мозгового кровообращения обнаруживается остановка контраста на уровне интракраниальной части внутренней сонной артерии при анатомически сохраняемой ее проходимости — так называемый псевдокароти-дотромбоз.

АГ может применяться для исключения рецидива гематомы у оперированных больных. При этом следует помнить, что смещение магистральных сосудов может сохраняться на протяжении ряда суток, что является следствием отека полушария мозга на стороне ранее удаленной гематомы.

Каротидная АГ является методом, который позволяет установить наличие или отсутствие супратенториальных гематом (за исключением внутри-желудочковых). Но не следует переоценивать ее возможности в ущерб другим методам диагностики.

При очагах ушиба и размозжения мозга АГ, хорошо выявляя объемные эффекты по смещению магистральных сосудов, позволяет лишь косвенно предполагать их наличие и локализацию — по изменениям пробега (чаще углообразному) ветвей передней, средней или задней мозговых артерий,

АГ может способствовать распознаванию различных осложнений и последствий ЧМТ (посттравматические кисты, абсцессы, водянка и др).

АГ незаменима для распознавания посттравматических истинных и ложных артериальных аневризм, артерио-синусных соустий, особенно каротидно-кавернозных, тромбоза синусов и крупных вен и др. При этом удается не только локализовать сосудистую патологию, увидеть ее объем, особенности распространения, но и судить об особенностях венозного стока, коллатеральном кровообращении и т. д., а также контролировать результаты эндоваскулярных и интракраниальных операций (рис. 19—33).

Переломы костей свода и основания черепа — частая находка при черепно-мозговой травме. Краниографическое исследование является адекватным методом для их обнаружения и в этом аспекте сохраняет свое значение в период распространения компьютерной томографии.

Столетняя история краниографии получила отражение во многих фундаментальных исследованиях. Применительно к черепно-мозговой травме возможности метода детально раскрыты М.Б. Копыловым, В.В. Лебедевым и Ю.И. Корольковым, А.Н. Лебедевым и др.

В остром периоде ЧМТ при поступлении пострадавшим делают обзорные снимки в прямой и боковой проекциях, не изменяя положения головы, а манипулируя только кассетой и рентгеновской трубкой. С учетом клинической ситуации при первичном рентгенологическом обследовании обзорные краниограммы дополняют снимками в задней полуаксиальной проекции, тангенциальными к месту повреждения, контактными и увеличенными, а также исследуется лицевой скелет. Спустя несколько суток, если позволяет состояние пострадавшего, при диагностической необходимости, производят прицельные снимки орбит по Резе, височных костей (по Шюллеру, Майеру, Стенверсу), затылочной кости в задней полуаксиальной проекции, прицельные снимки носа, нижней челюсти, придаточных пазух носа, верхних шейных позвонков.

Принято рассматривать неполные и полные переломы костей свода черепа. При неполных переломах происходит изолированное повреждение наружной или внутренней костных пластинок. Производится обычно несколько касательных снимков с небольшим поворотом головы для прохождения центрального луча через кровоизлияние в мягкие ткани, рану, выраженную припухлость или область местной болезненности. В месте приложения травмирующей силы можно выявить фрагментарный отрыв внутренней костной пластинки и очень редко повреждение наружной костной пластинки. На рентгенограмме неполный перелом виден только при совпадении плоскости перелома кости с направлением центрального пучка рентгеновских лучей.

При полных переломах повреждаются все слои кости. Выделяют линейные, оскольчатые, дырчатые переломы и их сочетания.

Линейный перелом (рис. 19—34 а, б) может образоваться как в месте приложения травмирующей силы (прямой перелом), так и на расстоянии от этой зоны (непрямые переломы, которые подразделяются на продолженные и отдаленные). Среди рентгенологических признаков линейного перелома костей свода черепа наиболее значимы: 1) увеличение прозрачности; 2) симптом раздвоения, фрагментации по краю («симптом веревочки»); 3) зигзагообразность пробега; 4) узость просвета (рис. 19—34 а, б). Длина линейного перелома на краниограммах меньше их анатомической протяженности, так как перелом часто проходит не только через центральные отделы рентгенограммы, но и через промежуточные и краеобразующие, где перелом не дифференцируется. Обращают внимание на пересечение линией перелома борозд оболочечных артерий (преимущественно ветвей средней оболочечной артерии), т.к. они сопровождаются тонкостенной веной, прикрепляются к твердой мозговой оболочке, и повреждение этих сосудов нередко ведет к образованию эпидуральных гематом. Прохождение линейного перелома через место проекции синусов ТМО должно настораживать на возможность формирования эпи- или субдурального кровоизлияния.

В течение 3—6 мес после травмы происходит резорбция нежизнеспособных мелких и мельчайших отломков по длине линейного перелома с расширением зоны просветления, при этом края ее становятся более ровными, что позволяет отличать старые переломы от свежих. Процесс заживления линейных переломов завершается развитием замыкающей пластинки, соединяющей внутреннюю костную пластинку с наружной при закрытии диплоического слоя кости. Время заживления зависит от возраста, иммунологической резистентности больного и сохранности камбиального слоя перикраниума и твердой мозговой оболочки. Неполные переломы обычно закрываются в течение 2—3 мес. В раннем детском возрасте линейный перелом заживает за 4—8 мес, в 5—12 лет — в среднем за 1,5— 2 года. У взрослых линия перелома отчетливо видна неопределенно долго, нередко на протяжении всей жизни.

Трудности представляет диагностика линейного перелома по шву: у взрослых основным признаком является отсутствие зубчатости на определенном промежутке; у детей при отсутствии синостоза в области шва определение распространения перелома вдоль него доказать очень трудно. У детей на 2—3-и сутки можно отметить расширение линии перелома, как слагаемого посттравматической гипертензии и высокой эластичности костей детского черепа. Линейные переломы могут переходить с одной стороны на другую конвекситально через среднюю линию головы, в других случаях они распространяются на основание черепа.

Считается, что сильное кратковременное или длительное сдавление черепа приводит к сочетанию переломов мозгового и лицевого скелета с повреждением орбит и придаточных пазух носа (гематосинусы). Типично направление перелома по лобно-скуловому шву к наружной стенке орбиты и по ней через нижнюю челюсть. Кроме того, всегда имеется косо-поперечный перелом начального отдела скуловой дуги на стороне повреждения, что диагностируется на передней полуаксиальной (подбородочной) и боковой рентгенограмме черепа.

При линейном переломе носовых костей различают одно- и двусторонние переломы, отмечая, имеется или отсутствует смещение отломков. На прицельных рентгенограммах носа классическая линия (просвет) перелома не определяется, а имеется углообразная (валикообразная, ступенеобразная) деформация и выраженное утолщение и уплотнение мягких тканей, обусловленное отеком и гематомой.

Переломы верхней челюсти классифицированы Ле Фор на 3 типа. При нижнем переломе (тип Ле Фор I) горизонтальная его плоскость проходит от края грушевидного отверстия вдоль лицевых стенок верхнечелюстных пазух и направляется кзади к буграм верхней челюсти и нижним отделам крыловидных отростков клиновидной кости. При этом могут повреждаться альвеолярные отростки и твердое нёбо. В подбородочно-носовой, полуаксиальной или аксиальной и боковой проекциях определяется затемнение одной или обеих верхнечелюстных пазух (гематосинусы), изменяется прикус и нередко виден воздух в мягких тканях лица и шеи (трав— матическая эмфизема).

Средний перелом (тип Ле Фор II) характеризуется потерей жесткой связи верхней челюсти с другими костями лица и основания черепа (эти переломы иначе называют пирамидальными переломами лицевого скелета). Линия перелома проходит через носовые и слёзные кости, внутренние стенки и дно глазниц и челюстно-скуловой шов. Сзади она пересекает крыловидные отростки.

При верхнем переломе (тип Ле Фор III) вместе с верхней челюстью отламываются скуловые кости, т.е. происходит разъединение лицевого скелета от основания мозгового черепа. Линия перелома проходит через переносицу, слезные кости, от внутренней стенки глазницы через ее дно к наружной стенке и к крыловидному отростку основной кости.

Дырчатые переломы характеризуются небольшими размерами (2—3 см) в диаметре и неровными краями; они преимущественно имеют огнестрельное происхождение. По механизму ранения различают 3 основных типа: 1) дырчатый отвесный перелом — сопровождается костным дефектом, около которого на рентгенограммах видны разной величины костные отломки (вторичные снаряды). Металлического ранящего снаряда в полости черепа не выявляется; 2) дырчатый слепой перелом — по ходу раневого канала на краниограммах видны «металлическая пыль», костные отломки, металлический ранящий снаряд; 3) дырчатый сквозной перелом — характеризуется наличием не менее 2 отверстий, которые часто соединяются между собой линейным переломом. Около входного отверстия видны костные отломки, металлические тела. При всех типах дырчатых переломов костный дефект превышает по величине кожную рану.

Переломы костей основания черепа в большинстве случаев являются продолженными переломами костей свода черепа и изредка бывают изолированными (чаще при парабазальной травме). Оскольчатые переломы пирамид височных костей чаще представлены в виде отдельных костных фрагментов, величина которых нарастает от верхушки пирамиды к боковому углу задней черепной ямки. Переломы основания черепа обычно сопровождаются разрывом твердой мозговой оболочки, формируя сообщение с внешней средой через носовую, ушную, ротовую полости, орбиту, решетчатые клетки или придаточные пазухи носа, что обусловливает появление назальной, ушной ликвореи и посттравматической пневмоцефалии.

Принято рассматривать повреждение костей основания черепа раздельно по черепным ямкам, хотя на практике часто имеется распространение перелома из передней в среднюю черепную ямку, из задней — в среднюю и т.д. Линейный перелом чешуи лобной кости, распространяясь на дно передней черепной ямки, проходит через верхний орбитальный край и крышу орбиты и далее пересекает большое или малое крыло клиновидной кости, проходя вблизи или через зрительное отверстие. Перелом может проходить и поперечно через решетчатую пластинку, петушиный гребень и далее на другую сторону передней черепной ямки. На обычных краниограммах перелом решетчатой пластинки и клеток решетчатого лабиринта не определяется. На рентгенограмме придаточных пазух носа и сагиттальных томограммах видно затемнение лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта вследствие кровоизлияния, а также могут быть выявлены оскольчатые переломы глазницы и дна передней ямки. На фронтальных томограммах определяется деструкция решетчатой пластинки, что часто сопровождается назальной ликвореей.

Линейные переломы теменной кости и чешуи височной кости распространяются на дно средней черепной ямки. Отмечается тенденция продолжения перелома по дну средней черепной ямки к отверстиям черепных нервов и переднему отделу рваного отверстия. Нередко линия перелома проходит продольно по пирамиде височной кости, не повреждая капсулы лабиринта, т.е. отсутствует потеря слуха и паралич лицевых мышц. В отдельных случаях перелом распространяется и на височнонижнечелюстной сустав. Повреждение уточняют при снимках височных костей по Шюллеру и Майеру и прицельных снимках нижнечелюстного сустава.

Встречается вариант повреждения средней черепной ямки, когда перелом проходит параллельно пирамиде височной кости, переходит в заднюю черепную ямку, распространяясь в одном из двух направлений: либо перелом заканчивается пересечением края большого затылочного отверстия, либо происходит поперечный перелом пирамиды височной кости с повреждением преддверья лабиринта, полукружных каналов и улитки, что сопровождается потерей слуха и периферическим поражением лицевого нерва. Дополнительное рентгенологическое обследование включает и заднюю полуаксиальную краниограмму, и снимки височных костей по Стенверсу. Топографию перелома уточняют при томо- и зонографии височных костей.

В остром периоде ЧМТ гематомы, ушибы мозга сопровождаются острым отеком и набуханием головного мозга, что приводит к боковому или осевому смещению обызвествленного шишковидного тела. На передних снимках нормальное расположение шишковидного тела чаще определяют по схеме: прямой линией соединяют бугорок турецкого седла с передним краем большого затылочного отверстия. К этой линии восстанавливают перпендикуляр в точке на 1 см кзади от бугорка турецкого седла. Обызвествленное шишковидное тело находится в 5 см по перпендикуляру.

Повреждения пневматизированных отделов черепа (придаточные пазухи носа и височные кости) при надрыве твердой мозговой оболочки создают клапанный путь интракраниального проникновения воздуха; место перелома определяется редко. Пневмоцефалия формируется как при открытой, так и при закрытой ЧМТ. Скопление воздуха может располагаться эпидурально, субдурально, субарахноидально, интрацеребрально или интравентрикулярно (спонтанная вентрикулография). В динамике с промежутками в несколько часов отмечается либо нарастание пневмоцефалии, вплоть до пневмовентрикулии, либо постепенное ее разрешение в пределах 3—5 нед. У детей слабо выражена пневматизация костей, поэтому пневмоцефалия возникает редко.

Подапоневротические и поднадкостничные гематомы в ряде случаев полностью не рассасываются, а организуются с последующим обызвествлением. Кости свода, прилежащие к этим гематомам, могут характеризоваться локальным остеопорозом или утолщением наружной костной пластинки (травматический остит). У детей возможно фиброзное перерождение кости (фиброзный остит) с постепенно нарастающим локальным выпячиванием кости.

При краниографии произведенной в отдаленном периоде ЧМТ могут выявляться обызвествления аморфного, сливного, точечного характера или в виде плотного конгломерата петрификатов. Чаще всего обызвествляются места организованных кровоизлияний, контузий мозга, геморрагического пахименингита, капсулы абсцесса, травматических гранулем, стенки кист субарахноидальных и в области оболочечно-мозгового рубца.

В детском возрасте при слабых и частых ударах по голове повреждаются мелкие сосуды эпикраниума и камбиального слоя твердой мозговой оболочки, которые обеспечивают трофику кости. Это приводит к фиброзному перерождению кости. На краниограммах виден обширный дефект в пределах одной кости с неровными уплотненными или узурированными краями. Посттравматическое «рассасывание» локализуется наиболее часто в теменной и чешуе лобной кости.

Как следствие родовой травмы у ребенка формируется наружная (одно-, двусторонняя) кефалогематома. Она отслаивает надкостницу и в большинстве случаев рассасывается в течение 1—2 мес, реже — организуется. В последнем случае определяют окаймляющую кефалогематому узкую полоску извести (стадия «яичной скорлупы»); в дальнейшем появляются известковые включения и в самой гематоме.

У детей в просвете травматического дефекта черепа иногда ущемляется твердая мозговая оболочка, что приводит к краевому рассасыванию кости с последующим формированием так называемой оболочнчной или оболочечно-мозговой грыжи.

При остеомиелите костного лоскута и края дефекта инфекция распространяется в кости по диплоическим каналам. Поэтому увеличение числа и выраженности неравномерно расширенных диплоических вен с бухтообразными краями в пределах одной кости служит прямым рентгенологическим признаком остеомиелита. При воспалительном процессе в костном лоскуте или отломке кости на рентгенограмме появляется пятнистая разреженность, где участки уплотнения чередуются с участками просветления. При остеомиелите края костного дефекта появляется неравномерное истончение, картина «тающего кусочка сахара», причем на некотором расстоянии от воспаленного края костного дефекта имеется зона уплотнения кости по демаркационной линии.

При хронической посттравматической субдуральной гематоме или гигроме у детей на краниограммах может выявляться локальное истончение с выбуханием участка костей свода (чаще височной области) по типу «часового стекла» (рис. 19—37).