2013-12-29
845
Рис 19 — 28. Посттравматическая пневмоцефалия. А — На боковой прицельной топограмме (показано планирование фронтальных срезов) определяется скопление воздуха и контрастного вещества в расширенных желудочках и полости, образовавшихся после удаления костных отломков и внутримозговой гематомы. Б — КТЦГ демонстрирует больших размеров и протяженности костный дефект, распространяющийся от передних отделов ситовидной пластинки справа до площадки основной кости, переломы внутренних стенок обеих орбит, заполнение контрастом и воздухом деформированных передних рогов боковых желудочков и скопление воздуха над правой орбитой.
Рис 19 — 27. Посттравматическое вентрикулоцеле. При проведении КТЦГ контрастное вещество заполнило гидроцефально расширенные боковые желудочки. Исследование демонстрирует переломы ситовидной пластинки с двух сторон (больше слева), медиальных стенок обеих орбит, «ликворную дорожку» справа, ведущую в полость носа, и пролабирование расширенного переднего рога левого бокового желудочка в образовавшийся дефект.
Рис. 19 — 26. Посттравматическое менингоцеле. На фронтальной КТЦГ виден костный дефект в ситовидной пластинке (слева от петушиного гребня), в который пролабируют оболочки мозга (вдоль внутренней стенки левой орбиты), медиальнее которых визуализируется «ликворная (контрастная) дорожка» ведущая к разрушенной верхней стенке левой гайморовой пазухи, в полости которой определяется уровень контрастного вещества.
Рис. 19 — 25. «Ликворная дорожка». Четко визуализируется костный дефект в площадке основной кости по средней линии, в котором скопилось контрастное вещество, и тонкая «ликворная дорожка» ведущая в полость основной пазухи, где скопился контраст.
Рис. 19 — 24. Посттравматическая базальная ликворея. Фронтальная КТ-цистернограмма демонстрирует скопление контрастного вещества в клетках решетчатого лабиринта справа под образовавшимся костным дефектом в месте перехода ситовидной пластинки в площадку основной кости (типичное место).
Трехмерная компьютерно-томографическая реконструкция (ТКТР) — одно из последних достижений рентгеновской КТ, позволяющее получать объемные изображения костей, мягких тканей и сосудов в различных плоскостях и под различными углами. Для выполнения этого сложного и трудоемкого исследования на первых томографах требовались большие временные затраты, а лучевая нагрузка в 4—6 раз превышала таковую при стандартной КТ, что определяло необходимость четких показаний к проведению ТКТР. Спиральные рентгеновские томографы последнего поколения позволяют получать реконструированные изображения за несколько минут и значительно снизить лучевую нагрузку.
Черепно-мозговая травма в 5—15% приводит к формированию сложных сочетанных кранио-орби-то-базальных повреждений. (M. Grinberg 1997) В результате формируются грубые деформации и обширные костные дефекты, обуславливающие как косметичекий, так и функциональный дефицит у пострадавших. Трудности реконструктивных операций во многом связаны со сложной обьемной конфигурацией дефектов в мозговом черепе, распространяющихся на придаточные пазухи и орбиту. Именно в этих случаях показана ТКТР.
Методика. Исследование проводили на аппарате TOMOSCAN LX (ФИЛИПС, Голландия). Для его точного выполнения следует сделать вначале прицельную топограмму, по которой планируются аксиальные срезы. Предпочтительная толщина среза 3 мм, а расстояние между ними 2 мм. Выбирается базовый срез (обычно средний), на котором и определяется зона интереса. Для костной реконструкции используют окна +2500/+250, для тканевой + 1500/—150. Обсчет изображений проводится в 512 матрице высокого разрешения. Затем выбирается необходимая окраска и освещенность изображения, строятся различные проекции под различными углами. В зависимости от площади дефекта и его сложности выбирают от 3 до 6 различных проекций и углов обзора. В случаях небольших и несложных дефектов следует ограничивать число срезов для построения ТКТР, так как это значительно уменьшает лучевую нагрузку. В дальнейшем, по мере накопления материала, мы отказались от сканирования свода черепа даже в тех случаях, когда на него распространялся дефект, ограничиваясь областью орбит (как наиболее сложной).
Семиотика. В случаях обширных повреждений с большой площадью, сложной конфигурацией краев и распространением на орбиту следует строить проекции под углами, позволяющими с разных сторон обозревать место дефекта (рис. 19—29). В этих случаях важно оценить степень и характер разрушения стенок и крыши орбиты, костей лицевого скелета. Проекция, позволяющая визуализировать степень деформации и характер повреждения стенок орбиты, строится вдоль хода зрительного нерва. Наклоняя реконструированное изображение вдоль вертикальной оси (от 20 до 40 градусов) появляется дополнительная возможность оценить состояние дна передней черепной ямки и крышу орбит.
При небольших и несложных дефектах, локализующихся в костях свода черепа, достаточно построения одной или двух проекций под прямым углом к месту дефекта (вид снаружи и изнутри рис.19—30).
