Медицинской эвакуации

И ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ И ПОРАЖЕННЫХ НА ЭТАПАХ

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ОРГАНИЗАЦИЯ

Первая помощь - это комплекс мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни раненого, предупреждение развития тяжелых осложнений и подготовку к эвакуации.

¹ Указания по военно-полевой хирургии. - М., 2000. - 416 с.

Первая помощь оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также санитарами или другими медицинскими работниками на поле боя (в очаге поражения) или в ближайшем укрытии с использованием преимущественно индивидуальных средств оснащения. Для оказания первой помощи каждый военнослужащий оснащен аптечкой индивидуальной (АИ) и пакетом перевязочным индивидуальным (ППИ). У санитаров рот имеются медицинские сумки с перевязочным материалом, резиновыми жгутами, шприц-тюбиками с промедолом и другими медикаментами и предметами. Медицинские войсковые аптечки имеются в оснащении экипажей военной техники (танки, бронетранспортеры и т. д.).

Перспективным оснащением являются индивидуальные миниатюрные мониторы (в виде наручных часов и др.), обеспечивающие дистанционное наблюдение за состоянием каждого военнослужащего и контролирующие его расположение на местности в случае необходимости выноса с поля боя.

Первая помощь включает следующие основные мероприятия¹:

1. Вынос или вывоз раненых с поля боя, освобождение раненых из завалов.

2. Тушение горящего обмундирования и зажигательной смеси, попавшей на кожу.

3. Устранение асфиксии.

4. Временную остановку наружного кровотечения.

5. Устранение открытого пневмоторакса.

6. Закрытие ран асептической повязкой.

7. Транспортную иммобилизацию.

8. Обезболивание.

9. Прием таблетированного антибиотика.

После укрытия раненого от огня противника в первую очередь необходимо устранить непосредственную угрозу жизни от асфиксии и кровотечения.

Устранение асфиксии осуществляется очисткой полости рта и глотки салфеткой. При западении языка раскрывают рот роторасширителем, с помощью языкодержателя выводится язык и осуществляется введение воздуховода (дыхательной трубки ТД-10). При отсутствии воздуховода, для предотвращения повторного западения корня языка бессознательного раненого поворачивают на бок или на живот (под грудь подкладывается свернутая шинель, вещмешок и т. д.).

Временная остановка наружного кровотечения осуществляется различными способами в зависимости от интенсивности кровотечения (ориентируются также на степень промокания одежды и общие признаки острой кровопотери). При сильных кровотечениях следует сначала прижать пальцем магистральную артерию выше места ранения конечности или остановить кровотечение, зажав рану. Затем накладывается давящая повязка с пелотом из сложенных ватно-марлевых

¹ Здесь и далее мероприятия медицинской помощи указываются только применительно к раненым и пораженным хирургического профиля.

подушечек одного-двух перевязочных пакетов. При неэффективности давящей повязки или при остановке профузного кровотечения в сложных условиях (под огнем противника, в ночное время и т. д.) - накладывается жгут. При отрывах конечностей жгут накладывается тотчас выше места отрыва. Венозное кровотечение из мелких сосудов эффективно останавливается путем придания раненой конечности возвышенного положения и наложения на рану асептической повязки. Давящая повязка является единственно возможным средством остановки сильного кровотечения из ран туловища. Форсированное сгибание конечности для временной остановки кровотечения при огнестрельных ранениях использовать не рекомендуется ввиду низкой эффективности метода и часто встречающихся переломов костей. Раненым с острой кровопотерей (при отсутствии ранения живота) показано обильное питье.

При открытом пневмотораксе (присасывание воздуха в рану грудной стенки, подкожная эмфизема вокруг раны, одышка) - накладывается окклюзионная повязка с использованием прорезиненной оболочки ППИ, внутренняя поверхность которой стерильна.

Для предупреждения вторичного микробного загрязнения все раны закрываются асептическими повязками с помощью ППИ и других перевязочных средств из сумок санитаров. Одновременно защитная повязка является кровоостанавливающим средством при капиллярных кровотечениях. Одна подушечка ППИ накладывается на входное, другая - на выходное отверстие раневого канала, после чего они фиксируются бинтом этого же пакета. При необходимости область ранения предварительно обнажается путем разрезания одежды (обуви).

Транспортная иммобилизация осуществляется при переломах костей, ранениях суставов, обширных повреждениях мягких тканей, повреждениях магистральных сосудов, тяжелых ожогах и отморожениях, синдроме длительного сдавления. Цель транспортной иммобилизации - создание покоя поврежденной области, предупреждение вторичного кровотечения и дополнительного повреждения тканей, профилактика шока и раневой инфекции. Верхняя конечность фиксируется к туловищу косынкой (бинтом, ремнем, полой гимнастерки), нижняя конечность - прибинтовывается к здоровой конечности. При наличии подручных средств или любых импровизированных шин -иммобилизация осуществляется с их помощью. Иммобилизация при переломе костей таза и позвоночника производится на носилках, на которые укладывается щит или любая другая подстилка из досок или лестничных шин. При тяжелых переломах костей таза нижние конечности раненого сгибают в тазобедренном и коленном суставах, связывают колени и подкладывают под них свернутую шинель или вещмешок. При ранении шейного отдела позвоночника обязательна иммобилизация головы повязкой-воротником с большим количеством ваты вокруг шеи. Иммобилизация перелома грудного отдела позвоночника возможна за счет укладывания раненого на живот.

Обезболивание при тяжелых ранениях осуществляется внутримышечным введением анальгетика из шприц-тюбика (1 мл 2% раствора промедола). При черепно-мозговых ранениях промедол не вводится из-за опасности угнетения дыхания. Раненым, способным передвигаться самостоятельно, промедол также не вводится, чтобы не вызвать головокружения и не ослабить их. Перспективным средством для обезболивания у раненых является препарат бупранал, не обладающий побочными свойствами (привыкание, угнетение дыхания).

Для профилактики раневой инфекции раненым даются две таблетки антибиотика - доксициклина, по 0,1 каждая, из индивидуальной аптечки. При возможности таблетки запиваются водой. Если эвакуация задерживается, то через 12 часов раненый принимает оставшиеся 2 таблетки препарата. Раненым с нарушениями сознания, с повреждением органов живота, с любыми ранениями, сопровождающимися травматическим шоком тяжелой степени, - доксициклин не применяется.

Вынос и вывоз раненых с поля боя осуществляется непрерывно, независимо от боевой обстановки и времени суток. Легкораненые, как сохранившие способность к самостоятельному передвижению, с разрешения командира направляются на медицинский пункт самостоятельно. Носилочные раненые доставляются к местам подвода (постам) санитарного транспорта. В первую очередь необходимо вывозить раненых, нуждающихся в неотложных мероприятиях первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи.

Доврачебная помощь - комплекс медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма, предупреждение тяжелых осложнений и подготовку раненых к эвакуации.

Она оказывается фельдшером (санитарным инструктором) с использованием преимущественно носимого медицинского оснащения (комплект войсковой фельдшерский - ВФ, стерильный перевязочный материал, сумки медицинские войсковые, аппарат ИВЛ ручной ДП-11, ингалятор кислородный портативный КИ-4). При ведении маневренных боевых действий доврачебная помощь оказывается «с ходу», при переходе к обороне развертывается медицинский пункт батальона -МПб.

Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой помощи и включает проверку правильности ее оказания, и при необходимости -исправление ошибок, замену использованных подручных средств на табельные.

1. Устранение асфиксии осуществляется теми же способами, что и при оказании первой помощи. При невозможности устранения вышеуказанными способами асфиксии, вызванной ранением лица или шеи, выполняется коникотомия¹. Если асфиксия устранена, но сохраняются явления ОДН III степени, производится искусственная вентиляция легких с помощью ручного дыхательного аппарата, ингаляция кислорода.

¹ Данное мероприятие рассчитано на подготовленного военного фельдшера, окончившего военно-медицинское фельдшерское училище (в настоящее время - при Томском военно-медицинском институте).

2. При продолжающемся наружном кровотечении накладывается давящая повязка или производится тугая тампонада раны (тугое заполнение раны марлевыми тампонами, начиная из глубины, где находится кровоточащий сосуд). В случае их неэффективности накладывается табельный жгут. При носовом кровотечении в носовые ходы вводятся ватные тампоны, пропитанные 3% перекисью водорода, накладывается пращевидная повязка.

3. Проверка правильности наложения жгута. Продолжающееся кровотечение из раны указывает на недостаточную эффективность наложенного жгута Жгут перекладывается правильно, эффективно. Жгут, расположенный слишком высоко, надо переложить ближе к ране. Импровизированный травмирующий жгут-закрутка заменяется табельным резиновым жгутом. Следует помнить, что «контроль жгута», т. е. действия, направленные на определение целесообразности использования жгута, в результате которых жгут может быть снят, - является мероприятием первой врачебной помощи

4. Подбинтовывание промокших кровью повязок. Смена ранее наложенной повязки допустима, только если повязка сползла с раны или обильно промокла и утратила свое защитное значение.

5. Внутривенное введение плазмозамещающих растворов (400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или других кристаллоидных растворов) раненым с признаками тяжелой кровопотери.

6. Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе (рана накрывается внутренней стороной прорезиненной оболочки ППИ, затем укрывается сверху ватно-марлевыми подушечками и туго забинтовывается).

7. Повторное введение наркотических анальгетиков тяжелораненым, если с момента оказания первой помощи прошло более 3 часов.

8. Выполнение транспортной иммобилизации стандартными лестничными и фанерными шинами (из комплекта Б-2). При хорошей иммобилизации импровизированными средствами допустима дальнейшая эвакуация без замены их табельными шинами.

9. Утоление жажды (за исключением раненных в живот).

10. При термических ожогах накладываются контурные асептические повязки из табельных перевязочных средств. При общем перегревании кладут на голову холодный компресс.

11. При Холодовых поражениях раненые согреваются возможными средствами. При отсутствии или резком ослаблении дыхания у раненого с общим охлаждением проводится искусственная вентиляция легких, ингаляция кислорода.

Первая врачебная помощь - комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на ослабление (при возможности - устранение) последствий ранений, угрожающих жизни раненого, предупреждение развития осложнений или уменьшение их тяжести и подготовку нуждающихся к дальнейшей эвакуации.

Оказание первой врачебной помощи обеспечивается силами и средствами медицинских пунктов (медицинских рот) полков и бригад с использованием комплектно-табельного медицинского имущества.

Нормативный срок оказания первой врачебной помощи составляет 4-5 часов с момента ранения.

По срочности оказания мероприятия первой врачебной помощи разделяются на две группы: неотложные мероприятия (при состояниях, угрожающих жизни раненого) и мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

1) устранение асфиксии при ранениях головы и шеи, ожогах лица (в дополнение к вышеперечисленным мероприятиям производится интубация трахеи¹, коникотомия либо трахеостомия, как правило - атипичная с введением канюли в рану гортани или трахеи);

2) временная остановка наружного кровотечения и контроль ранее наложенного жгута с целью: снятия жгутов, наложенных без показаний; остановки кровотечения прошиванием, перевязкой сосуда в ране, тугой тампонадой раны; временной рециркуляции крови в конечности при необходимости повторного наложения жгута;

3) восполнение кровопотери путем внутривенного введения плазмо-замещающих растворов (до 800-1200 мл) одновременно с выполнением других мероприятий, а также подключение контейнера с кровезаме-щающим раствором для последующей инфузии в процессе эвакуации;

4) борьба с острой дыхательной недостаточностью путем ингаляции кислорода, выполнение вагосимпатической новокаиновой блокады при повреждениях органов груди, сегментарной паравертебральной новокаиновой блокады при множественных переломах ребер; при неэффективности этих мероприятий - искусственная вентиляция легких;

5) устранение напряженного пневмоторакса путем пункции или дренирования плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии;

6) устранение открытого пневмоторакса путем герметизации плевральной полости с помощью окклюзионной повязки С. И. Банайтиса;

7) капиллярная пункция мочевого пузыря при повреждениях уретры и катетеризация мочевого пузыря при задержке мочи;

8) новокаиновые блокады (проводниковые, футлярные, в область перелома) и транспортная иммобилизация конечностей табельными шинами при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, обширных ожогах и повреждениях мягких тканей, сопровождающихся или угрожающих развитием травматического шока;

9) отсечение сегментов конечностей при их неполных отрывах и
разрушениях с последующей транспортной иммобилизацией;

10) снятие повязки, туалет, дегазация кожи и раны 2% раствором хлорамина либо дезактивация кожи и раны, промывание раны раство рами антисептиков, паравульнарное введение антибиотиков, введение антисептиков в рану. Наложение новой асептической повязки на раны,

¹ Интубация трахеи выполняется анестезиологом-реаниматологом, входящим в состав медр бригады.

зараженные ОВ либо РВ, а также на раны, обильно загрязненные землей;

11) внутримышечное введение антибиотиков (пенициллин: 500 000 ЕД при обычных ранениях и 1000000 ЕД при обширных ранах);

12) подкожное введение столбнячного анатоксина (0,5 мл однократно);

13) внутримышечное введение анальгетиков.

Мероприятия первой врачебной помощи, выполнение которых может быть отсрочено:

1) устранение недостатков транспортной иммобилизации и новокаиновые блокады при тяжелых повреждениях конечностей без явлений шока;

2) введение антибиотиков в окружность раны при обширных повреждениях тканей;

3) смена сбившихся или подбинтовывание промокших кровью повязок.

На медицинский пункт полка (МПп) или медицинскую роту полка (бригады) как на этап медицинской эвакуации возлагаются следующие задачи:

1) прием и размещение раненых;

2) медицинская сортировка;

3) частичная специальная обработка и временная изоляция опасных для окружающих (зараженных РВ, ОВ, инфекционных больных);

4) оказание раненым первой врачебной помощи и подготовка их к дальнейшей эвакуации;

5) лечение легкораненых со сроками выздоровления до 5 суток;

6) заполнение на раненых медицинской документации: регистрация в «Книге учета раненых и больных», заполнение первичных медицинских карточек.

Первичная медицинская карточка (форма 100) предназначена для персонального учета раненых, а также для обеспечения преемственности и последовательности лечебных мероприятий (образец карточки приведен на обратной стороне обложки в начале учебника). Карточку заводят на каждого раненого при оказании первой врачебной помощи. Заполняется паспортная часть, указывается диагноз, данные о ранении, мероприятиях медицинской помощи, эвакуационном предназначении. Если раненый нуждается в неотложных мероприятиях квалифицированной медицинской помощи, получил радиационное или химическое поражение или нуждается в изоляции в связи с инфекционным заболеванием - соответствующая цветная полоса с карточки не срезается, чтобы привлечь внимание врачей на следующем этапе медицинской эвакуации. Корешок карточки остается в медпункте, а сама карточка заверяется подписью врача и печатью части. Заполненная карточка удостоверяет факт ранения и дает право на эвакуацию в тыл, ее закрепляют на повязке или вкладывают в левый нагрудный карман раненого. Когда на раненого в омедб (или в госпитале) заполняется история болезни, карточку вклеивают в нее.

Как правило, первая врачебная помощь раненым оказывается в полном объеме. При неблагоприятно складывающейся боевой обстановке объем первой врачебной помощи (решением старшего медицинкого начальника) может быть сокращен. В таком случае в МПп выполняются только неотложные мероприятия, а мероприятия второй очереди откладываются до прибытия раненых на следующий этап медицинской эвакуации.

В составе МПп имеются войсковые врачи, средний и младший медицинский персонал, комплекты медицинского и хозяйственного имущества, палатки, транспорт. Свои функциональные подразделения МПп развертывает по определенной схеме (рис. 2.2), включающей сортировочно-эвакуационное отделение, перевязочную, изолятор, аптеку. Нормативами предусматривается развертывание функциональных подразделений МПп первой очереди (сортировочно-эвакуационного отделения и автоперевязочной) за 15 мин с момента прибытия на новое место, полная готовность к работе - через 30 мин летом и через 50 мин зимой.

Сортировочно-эвакуационное отделение МПп развертывается в составе сортировочного поста (СП), площадки специальной обработки, сортировочной площадки, приемно-сортировочной палатки и эвакуационной.

На СП работает санинструктор-дозиметрист в комплекте защитной одежды с приборами индикации радиационного и химического заражения. Он выделяет из поступающего потока тех раненых, которые опасны для окружающих, и направляет их на площадку специальной обработки для выполнения частичной санитарной обработки (зараженные РВ, ОВ) или в изолятор (инфекционные больные). Остальные раненые направляются на сортировочную площадку (в хорошую погоду) или в приемно-сортировочную палатку.

Приемно-сортировочная палатка рассчитана на размещение 15-20 раненых. Она оборудована специальными шестиместными (станки Павловского) подставками для носилок и скамейками для ходячих раненых. Имеется 2 стола - с предметами для оказания медицинской помощи (перевязочный материал, инструменты, препараты из комплекта В-2 «Приемно-сортировочный») и для оформления документации на раненых. В палатке размещаются также умывальник, предметы ухода, продукты питания для раненых.

На сортировочной площадке (в приемно-сортировочной) работает сортировочная бригада в составе врача, двух медицинских сестер, двух регистраторов, одного-двух звеньев санитаров-носильщиков. В первую очередь осуществляется выборочная сортировка: выделение раненых, нуждающихся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи и в первоочередной эвакуации для оказания неотложной квалифицированной хирургической помощи. Внимание обращается на раненых с явлениями асфиксии, с признаками внутреннего кровотечения, с кровоостанавливающими жгутами, с промокшими кровью повязками. Затем сортировочная бригада обходит по порядку всех прибывших раненых.

Порядок работы сортировочной бригады следующий. Врач осматривает раненого, устанавливает диагноз, принимает сортировочное решение и дает указание медицинской сестре по мероприятиям медицинской помощи в сортировочном подразделении. Снимать повязки для

Рис.2.2 Принципиальная схема развертывания полка

уточнения диагноза, который на МПп является сугубо ориентировочным, не следует. Регистратор к этому времени заполняет паспортную часть первичной медицинской карточки (рисунок), а также по указанию врача вписывает туда диагноз ранения и назначенные мероприятия первой врачебной помощи. Кроме того, регистратор реализует сортировочное решение врача, прикрепляя к раненому соответствующую сортировочную марку. Пока медицинская сестра и регистратор выполняют врачебные назначения у осмотренного раненого, врач со второй медицинской сестрой и регистратором осматривает следующего раненого. Таким образом, сортировочная бригада последовательно осматривает, сортирует и оказывает соответствующую помощь всем поступившим раненым (на сортировку одного раненого отводится в среднем 6 мин).

После завершения сортировки и оказания медицинской помощи в отделении раненые в первую или во вторую очередь доставляются санитарами-носильщиками в перевязочную или эвакуационную - в соответствии с решением врача, обозначенным на сортировочной марке.

При внутрипунктовой медицинской сортировке в МПп выделяются следующие группы раненых:

1) нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи (их направляют в перевязочную в первую очередь);

2) нуждающиеся во врачебных мероприятиях в перевязочной в порядке очереди;

3) нуждающиеся в первоочередной эвакуации для получения неотложной квалифицированной хирургической помощи. Это раненые с повреждениями органов живота и таза, сопровождающимися продолжающимся внутриполостным кровотечением; с проникающими ранениями груди и продолжающимся внутриплевральным кровотечением; с черепно-мозговыми ранениями и нарастающим сдавлением головного мозга; с анаэробной инфекцией. Сразу после оказания помощи в приемно-сортировочной они направляются в эвакуационную;

4) легкораненые со сроками лечения до 5 суток - с поверхностными ранами, ссадинами и ушибами мягких тканей, которых направляют в нештатную команду выздоравливающих МПп;

5) агонирующие раненые, у которых в условиях массовых санитарных потерь вынужденно осуществляется выжидательная тактика (обезболивающие, капельное внутривенное введение инфузионных растворов). При стабилизации состояния этим раненым оказывается необходимая помощь и производится эвакуация.

На сортировочной площадке по показаниям осуществляется введение обезболивающих. Для профилактики раневой инфекции всем раненым и обожженным вводят внутримышечно антибиотики (500 000-1 000 000 ЕД пенициллина), подкожно - 0,5 мл столбнячного анатоксина. Эти препараты вводятся и раненым, которые направляются в перевязочную - для увеличения ее пропускной способности. Замена импровизированных шин, наложенных ранее, на стандартные шины из комплекта Б-2 («Шины») целесообразна только в случаях, когда иммобилизация была неэффективной. Хорошо наложенные повязки тоже не меняют, при промокании - подбинтовывают.

Рис. 2.3. Схема оборудования перевязочной медицинского пункта полка:

1 — умывальник; 2 – тазы для обработки рук: 3 - комплекты перевязочных средств и шин;4 – стол для медикаментов, растворов, ампульных средств; 5 — стол для стерильных инструментов; 6 — стол для стерильных материалов, 7 – подставка для стерилизаора; 8 - скамья складная; 9 — Стул складной 10) — стол регистратора. 11 — печь; 12: - стол перевязочный; 13 — мачта палатки.

14 — флаконодержатель 15 — столик инструментальный

Перевязочная МПп (рис. 2.3) на два перевязочных полевых стола оборудуется в палатке или в приспособленных помещениях с использованием комплекта В-1 («Перевязочная большая»). Помимо основной перевязочной на оснащении МПп имеется автоперевязочная АП-4, которая обеспечивает неотложную первую врачебную помощь на новом месте при передислокации, служит резервом на случай массового поступления раненых.

Кроме перевязочных столов в палатке оборудуются столы для стерильных инструментов; для медикаментов, перевязочных материалов и врачебных предметов; для регистратора и оформления документации. В углу размещают подготовленные транспортные шины.

Несмотря на полевые условия, в перевязочной строго соблюдаются правила асептики и антисептики. Медицинский персонал, участвующий в операциях, обрабатывает руки 2,4% раствором первомура.

Стол для стерильных инструментов следует накрывать таким образом, чтобы можно было перевозить его, не нарушая стерильности содержимого. С этой целью стол накрывают клеенкой, на нее укладывают фанерный лист, а затем стерильную простыню. Из второй стерильной простыни делается двухслойный «конверт», в котором раскладывается простерилизованный инструментарий. Сверху стол накрывается третьей стерильной простыней с прикрепленными к краям бельевыми цапками. Инструментами с такого стола можно пользоваться в течение 12 часов. При передислокации стерильный стол на фанерном листе свертывают, заворачивают в клеенку, перевязывают бинтом и в таком виде перевозят.

Стерилизация инструментов производится в воздушном стерилизаторе¹ в течение 1 часа при температуре 180° С. Резиновые перчатки стерилизуются в 4,8% растворе первомура (15 мин) с последующим промыванием стерильным 0,9% раствором хлорида натрия. Шовный материал используется фабричного изготовления в специальных ампулах.

После выполнения операции инструменты подвергаются дезинфекции. Дезинфекция инструментов и резиновых изделий может осуществляться двумя способами:

1-й способ - кипячение в 2% содовом растворе в течение 15 мин;

2-й способ (для режущих инструментов) - замачивание в 4% растворе хлорамина на 1 час (или в 4% растворе перекиси водорода на 1,5 часа), промывание проточной водой до полного исчезновения запаха, замачивание в теплом 0,5% моющем растворе (из 30% перекиси водорода с синтетическим моющим средством) на 15 мин, промывание дистиллированной водой.

Инъекции и инфузии обеспечиваются стерильными шприцами и системами одноразового использования. Перевязочный материал (бинты, вата) поступают в МПп в стерильных упаковках в комплекте Б-1. Автоклавирование заготовленных перевязочными сестрами биксов с бельем производится в учреждениях, оказывающих квалифицированную медицинскую помощь. Перспективным оснащением МПп являются одноразовые наборы для выполнения мероприятий первой врачебной помощи (для наложения окклюзионной повязки, для устранения напряженного пневмоторакса, для тугой тампонады раны и др.).

В перевязочной работают один-два врача, медицинская сестра, санитарный инструктор и санитар. Работа в перевязочной ведется поточным методом из расчета в среднем по 20 мин на одного раненого в следующем порядке:

1. Раненого на носилках заносят в перевязочную и ставят носилки на перевязочный стол.

2. Регистратор зачитывает диагноз из первичной медицинской карточки, заполненной при сортировке.

3. Врач (при необходимости) осматривает раненого, дает распоряжения о подготовке к выполнению лечебных мероприятий (контроль жгута, новокаиновая блокада и т. д.).

4. При кровопотере и шоке медицинская сестра по указанию врача устанавливает систему для внутривенной инфузии и начинает введение плазмозамещающего раствора.

5. Санитары срезают повязку, разрезают одежду в области раны, обрабатывают антисептиками кожу в окружности раны.

6. Медицинская сестра накрывает инструментальный столик стерильным полотенцем и аподактильно (стерильным пинцетом и корнцангом) собирает на него необходимые инструменты со стерильного стола.

7. Врач при помощи медицинской сестры производит лечебную манипуляцию и переходит к следующему раненому, лежащему на втором столе.

¹ На оснащении этапа оказания первой врачебной помощи имеется «Комплект Г-14» -стерилизатор паровой с примусом.

8. Санитары заканчивают оказание помощи: накладывают повязку, прибинтовывают шину и т.д.

9. При оказании помощи регистратор продолжает заполнение первичной медицинской карточки, вносит необходимые сведения в книгу учета раненых и больных и книгу учета вливания кровезамещающих жидкостей.

Показания и техника выполнения мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной приведены ниже.

Асфиксия у раненых может быть различного происхождения: дислокационная, обтурационная, стенотическая, клапанная, аспирационная (мнемоническое правило - «ДОСКА»). Наиболее часто асфиксия возникает в результате закупорки верхних дыхательных путей кровью, слизью, рвотными массами. Для устранения обтурационной асфиксии необходимо очистить верхние дыхательные пути тампоном или аспирировать отсосом. При тяжелой травме головного мозга и двойных переломах нижней челюсти причиной дислокационной асфиксии является западение корня языка. В этой ситуации язык вытягивается языко-держателем и вводится воздуховод. Переломы нижней челюсти иммобилизируют пластмассовой подбородочной шиной. Асфиксия у обожженных связана с поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей, отеком и ларингоспазмом. В этих случаях важно восстановить проходимость верхних дыхательных путей: отсосать слизь из полости рта и глотки, устранить западение языка воздуховодом, ввести 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, обезболивающие и антигистаминные препараты. Если эти мероприятия неэффективны, выполняется интубация трахеи либо трахеостомия.

При тяжелой асфиксии, вызванной ранением челюстно-лицевой области или шеи, интубация может оказаться технически невыполнимой. Повторные безуспешные попытки интубации трахеи нецелесообразны из-за потери времени. Для спасения жизни раненого производят атипичную трахеостомию с введением канюли через рану шеи (если имеется повреждение гортани или трахеи) либо делают коникотомию (крикотиреотомию).

Техника коникотомии (рис. 2.4). Раненого укладывают на спину с запрокинутой назад головой и подложенным под лопатки валиком. Указательным пальцем нащупывают углубление (мембрану - lig. conicum) между щитовидным и перстневидным хрящом (рис. 2.4, а). Плотно фиксируют гортань пальцами левой руки за боковые поверхности щитовидного хряща (рис. 2.4, б) и без обезболивания (раненый в коме) делают над мембраной поперечный разрез длиной 1,5-2 см, вскрывая просвет гортани. При необходимости тупо расширяют отверстие зажимом (рис. 2.4, в) и вводят в гортань трахеотомическую канюлю, которую надежно фиксируют тесьмой вокруг шеи (2.4, г).

После устранения причины асфиксии у раненых (обожженных) при острой дыхательной недостаточности III степени производится искусственная вентиляция легких ручным дыхательным аппаратом ДП-10 (ДП-11).

Наружное кровотечение врач МПп должен стремиться остановить путем перевязки кровоточащего сосуда в ране. Если это не удается,

Рис. 2.4. Техника выполнения операции коникотомии (объяснения в тексте)

применяются методы временной остановки кровотечения - наложение кровоостанавливающего зажима, давящей повязки, тугая тампонада раны, наложение жгута.

Все раненые, которые были доставлены на МПп со жгутами, осматриваются врачом в перевязочной с целью проверки целесообразности наложения жгута (контроль жгута). Противопоказанием к проведению контроля жгута является наличие признаков необратимой ишемии по В. А. Корнилову (мышечная контрактура, сопровождающаяся отсутствием не только активных, но и пассивных движений в суставах).

Методика контроля жгута. Вначале производят новокаиновую блокаду конечности выше жгута. Затем последовательно снимают повязку с раны и осматривают рану, расслабляя жгут. Помогающий врачу санитар должен быть готов сдавить рукой вышележащую магистральную артерию. При возникновении в ране кровотечения, определяют его характер (артериальное, венозное или капиллярное). Артериальное

кровотечение останавливают, сдавливая рукой магистральную артерию выше раны. Если кровоточащий сосуд виден в ране, следует попытаться наложить зажим и перевязать его. При невозможности наложения зажима применяют один из методов временной остановки кровотечения (давящая повязка или тугая тампонада). К повторному наложению жгута следует прибегать только при неэффективности остановки кровотечения более щадящими методами. В этом случае для продления жизнеспособности конечности следует до затягивания жгута на несколько минут сдавить магистральную артерию выше раны, что обеспечивает временное возобновление кровообращения через коллатерали.

При снятии жгута с конечности с целью проверки правильности его наложения - кровотечение из раны может не возобновиться. В таком случае на основании клинических симптомов (проекция раневого канала, наличие внутритканевой гематомы, сохранение периферической пульсации, степень кровопотери) устанавливают, был ли поврежден магистральный сосуд, и при отсутствии признаков повреждения жгут окончательно снимают. В сомнительных случаях жгут оставляют на конечности незатянутым, чтобы при необходимости его можно было немедленно затянуть (провизорный жгут). Эвакуация такого раненого осуществляется с сопровождающим.

Острая массивная кровопотеря (30% и более объема циркулирующей крови) угрожает летальным исходом. При резком обескровливании раненому с остановленным наружным кровотечением в перевязочной МПп необходимо внутривенно струйно влить до 1000-1500 мл плазмозаменителей. Переливание крови и ее компонентов на этапе оказания первой врачебной помощи не производится. Если острая кровопотеря обусловлена внутренним кровотечением, то инфузионная терапия, вызвав кратковременное повышение артериального давления, может усугубить кровопотерю. В таких случаях показана экстренная эвакуация раненого в лечебное учреждение, где ему может быть оказана квалифицированная хирургическая помощь. При кровопотере средней степени достаточно ввести раненому внутривенно 500 мл плазмозаме-нителя.

Характер противошоковой помощи в перевязочной МПп определяется локализацией и тяжестью ранений. Полное выведение из шока в задачу первой врачебной помощи не входит. Проводимые мероприятия имеют целью обеспечить стабилизацию состояния раненых для дальнейшей эвакуации.

К мероприятиям по профилактике и лечению травматического (ожогового) шока относятся:

1) инфузия плазмозаменителей для восполнения крово-плазмопотери;

2) устранение и предупреждение острой дыхательной недостаточности;

3) поддержание функции жизненно важных органов (введение сердечных и дыхательных аналептиков, ингаляция кислорода);

4) новокаиновые блокады при переломах костей, обширных ожогах и травмах мягких тканей, синдроме длительного сдавления тканей;

5) обезболивание (введение наркотических и ненаркотических анальгетиков);

6) транспортная иммобилизация поврежденных областей.

Открытый пневмоторакс при ранениях груди устраняется (т. е. переводится в закрытый) путем наложения окклюзионной повязки по методу С. И. Банайтиса. Методика наложения окклюзионной повязки. рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушечкой ППИ, которая может фиксироваться одной-двумя полосками липкого пластыря. Поверх накладываются салфетка с нанесенным на нее слоем медицинского вазелина, клеенка (либо черепицеобразно наклеенные полоски липкого пластыря, распространяющиеся за пределы второго слоя), а затем толстый слой серой ваты. Повязка прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг грудной клетки. Слои окклюзионной повязки: асептическая салфетка (1), салфетка, обильно смазанная вазелином (2), клеенка (3), серая вата (4), бинт (5). Смысл окклюзионной повязки - в обеспечении герметичности грудной стенки при сохранении возможности выхода воздуха под давлением, если за счет повреждения бронха начнет формироваться напряженный пневмоторакс.

Напряженный пневмоторакс требует декомпрессии плевральной полости, т. е. переводится в открытый путем введения во втором межреберье по срединно-ключичной линии толстой иглы (типа иглы Дюфо) с лепестковым клапаном, которую фиксируют к грудной стенке. Это самый простой способ, но острие иглы может привести к дополнительному повреждению легкого при его расправлении. Поэтому надежнее в той же точке выполнить торакоцентез с введением в плевральную полость полихлорвиниловой трубки от системы для переливания крови (если имеется в наличии, то с помощью троакара). К наружному концу трубки подсоединяется подводный дренаж по Бюлау (с клапаном на конце дренажной трубки из надрезанного вдоль пальца резиновой перчатки).

Раненым с острой задержкой мочеиспускания необходимо выпустить мочу катетером. В случае повреждения уретры (наличие уретроррагии) попытки катетеризации противопоказаны из-за опасности дополнительного повреждения; переполненный мочевой пузырь опорожняют путем надлобковой пункции.

При неполном отрыве или разрушении конечности под местной анестезией (новокаиновая блокада выше наложенного жгута) выполняется отсечение сегмента конечности. На культю накладывается асептическая повязка. Производится транспортная иммобилизация U-образно изогнутой лестничной шиной.

Эвакуация раненых из МПп (медр), как правило, осуществляется в медицинские части, где оказывается квалифицированная медицинская помощь. Эвакуационная на 15—20 раненых развертывается в приспособленном помещении или в палатке лагерной. В ней размешаются подставки для носилок, нары, скамейки, медицинское имущество (комплект ВФ - «Войсковой фельдшерский», сумки медицинские), стол для питания, предметы ухода за ранеными. В первую очередь эвакуируются раненые, нуждающиеся в неотложных мероприятиях квалифицированной хирургической помощи. В первичной медицинской карточке (форма 100) у таких раненых оставляют красную полосу с надписью «Неотложная помощь».

В настоящее время на снабжение принимается подвижный комплекс медицинского пункта полка ПКМПП-01, который предназначен для оказания первой врачебной помощи раненым и больным в полевых условиях и используется в качестве подвижного отделения МПп (омедр). Комплекс состоит из двух кузовов-фургонов на шасси автомобилей ГАЗ-66 с соединенными с ними каркасными палатками и включает сортировочно-эвакуационное и перевязочное отделения. Основное оборудование комплекса: перевязочный стол с электромеханическим приводом, полевые перевязочные столы, станки трехъярусные для размещения раненых, носилки, полевая мебель, медицинские аппараты. Кузова-фургоны оснащены системами вентиляции и очистки воздуха, отопления, электро- и водоснабжения. Пропускная способность ПКМПП-01 составляет 10-15 чел/ч. Эваковместимость комплекса - 38-42 чел. Время развертывания первой очереди (без палаток) - 10 мин, полного - 45 мин.

Квалифицированная хирургическая помощь - это комплекс хирургических и реаниматологических мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни раненого последствий ранений, предупреждение развития осложнений, подготовку к эвакуации по назначению.

Она оказывается хирургами общего профиля и анестезиологами-реаниматологами в медицинских частях войскового звена медицинской службы (омедб, омедо, омедо СпН, аэромобильный госпиталь воздушно-десантной дивизии). Нормативный срок оказания квалифицированной медицинской помощи составляет 8-12 часов с момента ранения.

Квалифицированная медицинская помощь раненым и пораженным с боевой хирургической травмой решает три основные задачи.

Первая задача - восстановление жизненно важных функций, т. е. спасение жизни раненых. Для реализации этой задачи выполняются неотложные хирургические вмешательства (операции по жизненным показаниям) и проводится полный комплекс мероприятий интенсивной терапии.

Неотложные хирургические вмешательства выполняются при:

- ранениях головы и шеи, сопровождающихся асфиксией (трахеостомия) либо наружным кровотечением (остановка наружного кровотечения); трепанация черепа и первичная хирургическая обработка раны головного мозга не проводится (в т. ч. и при сдавлении головного мозга);

- ранениях груди, сопровождающихся тампонадой сердца (торакотомия, ушивание раны сердца); продолжающимся внутриплевральным кровотечением (торакотомия, остановка кровотечения); большим гемотораксом (дренирование плевральной полости трубкой диаметром 10 мм в седьмом межреберье по средней подмышечной линии и реинфузия крови); напряженным пневмотораксом (дренирование плевральной полости трубкой диаметром 5-6 мм во втором межреберье по срединно-ключичной линии); открытым пневмотораксом (хирургическая обработка раны грудной стенки, дренирование плевральной полости во втором и седьмом межреберьях, ушивание раны грудной стенки либо герметизация мазевой повязкой);

- механических и взрывных травмах груди, сопровождающихся
множественными двойными переломами ребер с формированием переднего либо передне-бокового реберного клапана (при переднем кла
пане - налаживание вытяжения за грудину; при передне-боковом клапане - надреберное проведение спиц диаметром 2-2,5 мм длиной 300 мм в перпендикулярном ребрам направлении с упором концов на ключице и реберных дугах либо налаживание вытяжения за ребра после поднадкостничного проведения крепких лавсановых нитей);

- ранениях живота, сопровождающихся продолжающимся внутрибрюшным кровотечением (лапаротомия, остановка кровотечения); эвентрацией органов брюшной полости либо выраженными признаками перитонита (лапаротомия, операции на органах брюшной полости в зависимости от характера их повреждения);

- ранениях таза, сопровождающихся профузным наружным кровотечением (остановка кровотечения, хирургическая обработка раны);

- неогнестрельных механических и взрывных травмах таза, сопровождающихся множественными переломами костей переднего и заднего полуколец и интенсивным внутритазовым кровотечением (ручная репозиция с последующей фиксацией таза аппаратом внешней фиксации комплекта КСТ-1¹);

- ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся наружным кровотечением из магистральных сосудов (перевязка, окончательное или временное восстановление магистрального кровотока, хирургическая обработка раны);

- разрушениях и отрывах сегментов конечностей, сопровождающихся продолжающимся наружным кровотечением из разрушенных костей, несмотря на наложенный жгут (ампутация);

- ранениях и открытых травмах, сопровождающихся развитием анаэробной инфекции (вторичная хирургическая обработка ран либо ампутация сегментов конечностей).

При восстановлении жизненно важных функций раненого, неотложное хирургическое вмешательство является основным реанимационным мероприятием. Оно проводится немедленно без предоперационной подготовки. Операции предшествуют лишь интубация трахеи, подключение аппарата для искусственной вентиляции легких и катетеризация подключичной либо бедренной вены. Мероприятия интенсивной терапии также начинаются немедленно и выполняются одномоментно с оперативным вмешательством.

Вторая задача - предупреждение развития тяжелых угрожающих жизни осложнений боевых травм.

¹ Комплект КСТ-1 («Комплект для сочетанных травм») испытан в ходе боевых действий на Северном Кавказе и в настоящее время им оснащаются хирургические подразделения этапов медицинской эвакуации.

Для реализации этой задачи выполняются срочные хирургические вмешательства (срочные операции) и проводится полный комплекс интенсивной терапии. Поскольку срочные операции выполняются во вторую очередь (после неотложных), то интенсивная терапия предшествует оперативным вмешательствам и является предоперационной подготовкой.

Срочные хирургические вмешательства выполняются при:

- ранениях груди, сопровождающихся повреждением бронхов и напряженным пневмотораксом, не устраняемым даже при активном дренировании плевральной полости (торакотомия, по показаниям - хирургическая обработка раны легкого по типу атипичной резекции, ушивание поврежденного бронха, дренирование плевральной полости);

- ранениях живота, при которых отсутствуют признаки продолжающегося кровотечения и кровопотери, выраженного перитонита, но имеются признаки проникающего ранения либо признаки повреждения полых органов (лапаротомия, операции на органах брюшной полости в зависимости от характера их повреждения);

- ранениях и травмах таза, сопровождающихся внебрюшинным повреждением прямой кишки (наложение противоестественного заднего прохода, дренирование параректального пространства); внебрюшинным повреждением мочевого пузыря (цистостомия, ушивание раны мочевого пузыря со стороны слизистой оболочки, дренирование паравезикального пространства); повреждением уретры (цистотомия, туннелизация уретры, формирование цистостомы, дренирование паравезикального пространства);

- ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся повреждением магистральных артерий без наружного кровотечения, но с напряженной внутритканевой гематомой или признаками ишемии (перевязка или восстановление магистральных сосудов либо временное протезирование артерии; хирургическая обработка раны, при необратимой ишемии - ампутация конечности);

- ранениях конечностей, сопровождающихся заражением ран ОВ либо РВ, обильным загрязнением ран землей либо обширным повреждением мягких тканей (дегазация раны путем обильного промывания 5% раствором хлорамина или перекиси водорода, первичная хирургическая обработка; при переломах костей - фиксация стержневым аппаратом комплекта КСТ-1);

- ранениях и открытых травмах конечностей, сопровождающихся развитием раневой инфекции (вторичная хирургическая обработка раны, при переломах костей - фиксация стержневым аппаратом комплекта КСТ-1);

- разрушениях и отрывах сегментов конечностей без признаков продолжающегося кровотечения (ампутация);

- сочетанных ранениях и травмах, сопровождающихся переломами длинных костей и сложными переломами костей таза со смещением либо подвижностью тазового кольца (при ранениях и открытых неогнестрельных переломах - первичная хирургическая обработка ран с открытой репозицией и фиксацией костных отломков стержневыми

аппаратами комплекта КСТ-1; при закрытых переломах - фиксация стержневыми аппаратами с ориентировочной закрытой ручной репозицией костных отломков).

При отсутствии показаний к выполнению неотложных и срочных оперативных вмешательств, первичная хирургическая обработка ран различной локализации составляет третью группу оперативных вмешательств, обозначенную как отсроченные.

В соответствии с вышеперечисленными мероприятиями, выделяются три объема квалифицированной хирургической помощи. Первый - по жизненным показаниям - проводится при большом потоке раненых (500 раненых в сутки); он включает выполнение только неотложных операций и противошоковых мероприятий. Второй - сокращенный -включает выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств, противошоковых мероприятий (при поступлении 300-400 раненых в сутки). Третий - полный - включает выполнение неотложных, срочных и отсроченных операций, противошоковых мероприятий (при поступлении менее 300 раненых в сутки).

Третья задача - проведение предэвакуационной подготовки раненых. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи осуществляется лечение только ограниченных ранений мягких тканей с общим сроком лечения, не превышающим 10 суток. Остальные раненые подлежат эвакуации на этап, где им оказываются мероприятия специализированной хирургической помощи, лечение и реабилитация.

Основными задачами этапа оказания квалифицированной хирургической помощи являются:

1) прием, размещение, медицинская сортировка поступающих раненых;

2) полная специальная обработка раненых и пораженных отравляющими химическими и радиоактивными веществами, бактериальными средствами и токсинами;

3) выполнение оперативных вмешательств в полном, сокращенном или минимальном объеме квалифицированной медицинской помощи в зависимости от условий боевой и медико-тактической обстановки;

4) оказание квалифицированной реаниматологической помощи;

5) госпитализация и лечение временно нетранспортабельных раненых;

6) лечение и реабилитация легкораненых со сроком излечения до 10 суток;

7) симптоматическая терапия получившим ранения и поражения, несовместимые с жизнью (ранение верхнешейного отдела спинного мозга, запредельная кома при диаметральных ранениях черепа, терминальное состояние при тяжелом сочетанном ранении без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения, термические ожоги II—III степени более 60% общей поверхности тела, крайне тяжелые комбинированные радиационные поражения при дозе облучения свыше 3-4 Гр);

8) подготовка раненых к дальнейшей эвакуации, осуществляемой «по назначению» в соответствующий специализированный госпиталь госпитальной базы.

Схема развертывания функциональных подразделений этапа оказания квалифицированной медицинской помощи представлена на примере омедб (рис. 2.5) и включает сортировочно-эвакуационное отделение; операционно-перевязочное отделение; отделение анестезиологии и реанимации; отделение временной госпитализации; отделение специальной обработки; лабораторию; аптеку и подразделения обслуживания. В первую очередь развертываются сортировочно-эвакуационное отделение, операционная, противошоковая, палаты интенсивной терапии и аптека. Нормативный срок полного развертывания омедб составляет 2 часа летом и 3 часа зимой.

Сортировочно-эвакуационное отделение состоит из сортировочного поста (СП), сортировочных и эвакуационных палат, перевязочной для легкораненых. Отделение специальной обработки (осо) развертывается силами и средствами приемно-сортировочного взвода. Общая емкость сортировочно-эвакуационного отделения должна быть достаточной для массового приема раненых (не менее 200-250 человек).

Медицинская сортировка поступающих раненых начинается на сортировочном посту, где выделяется три потока раненых: представляющих опасность для окружающих, носилочных раненых и раненых, способных к самостоятельному передвижению.

СП размещается у въезда на сортировочную площадку, где находится санинструктор-дозиметрист в специальном защитном костюме с приборами радиационной и химической разведки. Он выявляет среди эвакуированных раненых тех, кто имеет загрязнение радиоактивными и отравляющими веществами или заражен бактериальными средствами (направляются в осо). Ходячие раненые направляются в «сортировочную для легкораненых», которая развертывается вместе с перевязочной и эвакуационной того же профиля, и все они располагаются на некотором удалении от других палаток сортировочно-эвакуационного отделения.

Транспорт с носилочными ранеными направляется по «транспортной петле» на сортировочную площадку. Раненые, прошедшие в осо санитарную обработку, также направляются в соответствующие сортировочные палатки.

Сортировочные и эвакуационные палатки для носилочных раненых оборудуются подставками для носилок, в каждой палатке размещаются столы с медикаментами и шприцами, перевязочным материалом. Подготовлены для использования транспортные шины, кислородный ингалятор, предметы ухода за ранеными.

В теплое время года днем медицинскую сортировку лучше проводить на специально оборудованной сортировочной площадке. Медицинская сортировка осуществляется сортировочной бригадой в составе врача, двух медицинских сестер и двух регистраторов. В штате сортировочно-эвакуационного отделения имеется два врача-хирурга, следовательно, силами отделения можно сформировать две сортировочные бригады. При массовом поступлении раненых к сортировке привлекаются и

Сортировочно-эвакуационное отделение Перевязочная для легкораненых

Операционно-п отдел<

Сортировочная Эвакуационная для легкораненых для легкораненых

Автоперевязочная

Перевязочная с п

Эвакуационные

Сортировочные

Сортироесмная

Отделение специальной обработки

R кабинет

Предоперационн