Черепа и головного мозга

Терминология и классификация

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

По данным периода Великой Отечественной войны, огнестрельные травмы черепа и головного мозга составили 6-7% от всех огнестрельных травм, в вооруженных конфликтах последних десятилетий на Северном Кавказе частота их возросла до 20%.

Выделяют изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения). Изолированной называется травма (ранение) черепа и головного

Рис.11.1 непроникающее ранение черепа с повреждением костей

мозга, при которой имеется одно повреждение. Одновременное повреждение одним или несколькими ранящими снарядами черепа и головного мозга в нескольких местах называется множественной травмой (ранением) черепа и головного мозга. Одновременное повреждение черепа и головного мозга, а также органа зрения, ЛОР-органов или челюстно-лицевой области называется множественной травмой (ранением) головы. Одновременное повреждение черепа и головного мозга с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) называется сочетанной черепно-мозговой травмой (ранением).

Основу классификации огнестрельных травм черепа и головного мозга составляет разделение их на три большие группы, предложенное Н. Н. Петровым в 1917 году: ранения мягких тканей, составляющие 50%; непроникающие ранения черепа, составляющие 20%; проникающие ранения черепа и головного мозга, составляющие 30% от всех огнестрельных травм черепа и головного мозга.

Ранения мягких тканей черепа характеризуются повреждением кожи, апоневроза, мышц или надкостницы. При огнестрельных ранениях мягких тканей отсутствуют переломы костей черепа, но может повреждаться головной мозг в виде сотрясения, ушиба и даже сдавления (гематомой) за счет энергии бокового удара ранящего снаряда.

Непроникающие ранения черепа характеризуются повреждением мягких тканей и костей при сохранении целости твердой мозговой оболочки. Данный вид повреждений всегда сопровождается ушибом головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, редко - сдавлением головного мозга (костными отломками, эпи- или субдуральной гематомой). Несмотря на переломы костей черепа и микробное загрязнение раны, твердая мозговая оболочка в большинстве случаев предотвращает распространение инфекции на мозговую ткань (рис. 11.1).

Рис. 9.1. Вид раны, пораженной ипритом

Глава 11. БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Рис. 11.2. Касательное проникающее ранение головного мозга

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются повреждением покровов, кости, оболочек и вещества мозга, отличаются тяжестью течения и высокой летальностью (до 53%, по данным периода Великой Отечественной войны, 30% - в локальных войнах). Тяжесть проникающих ранений определяется тем, через какие образования проходит ранящий снаряд (кора, подкорка, желудочки мозга, базальные ганглии или ствол мозга) и степенью их повреждения (рис. 11.2). Наибольшей тяжестью отличаются ранения стволовых и глубинных отделов мозга. При проникающих ранениях наиболее часто развиваются тяжелые инфекционные осложнения - менингит, менингоэнцефалит и абсцесс мозга, частота развития которых достигала 70% во время Великой Отечественной войны и 30% - в современных войнах.

Однако этих сведений недостаточно для построения полного диагноза черепно-мозгового ранения. Для этой цели существует нозологическая классификация огнестрельных травм черепа и головного мозга

(табл. 11.1).

Огнестрельные травмы черепа и головного мозга подразделяются по ряду признаков. По этиологии выделяются пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения - они отличаются объемом и характером повреждения, так как пули имеют большую кинетическую энергию, чем осколки, а минно-взрывные ранения отличаются сочетанным и комбинированным характером повреждений.

Проникающие ранения черепа могут быть сквозными и слепыми, а по расположению раневого канала разделяются на касательные, сегментарные и диаметральные (И. С. Бабчин),

Ранение называется касательным (тангенциальным), когда пуля или осколок проходят поверхностно и повреждает кость, твердую мозговую оболочку и поверхностные части головного мозга (см. рис. 11.2). Нужно отметить, что при касательных ранениях, несмотря на поверхностное расположение раневого канала и незначительные масштабы разрушения мозгового вещества, образующегося по ходу ранящего снаряда, морфологические и функциональные расстройства часто распространяются

Рис. 11.3 сегментарное ранение черепа и головного мозга

на соседние участки мозга. Это объясняется тем, что вещество головного мозга представляет собой среду, содержащую большое количество жидкости и располагающуюся в замкнутом пространстве, ограниченном плотными оболочками и костями черепа.

Ранения называются сегментарными, когда ранящий снаряд проходит в полости черепа по одной из хорд, и раневой канал располагается на некоторой глубине от поверхности мозга; при этом он имеет довольно значительную протяженность (рис. 11.3). При всех сегментарных ранениях в глубину раневого канала заносятся мелкие отломки кости, волосы, иногда обрывки головного убора. Разрушения мозгового вещества, как и при всяком огнестрельном ранении, не ограничиваются зоной прохождения снаряда, а распространяются в стороны и выражаются в образовании кровоизлияний и очагов ушиба мозговой ткани на значительном удалении от раневого канала.

При диаметральных ранениях раневой канал залегает глубже, нежели при сегментарных, проходя по большой хорде (диаметру) окружности черепа (рис. 11.4). Диаметральные ранения являются наиболее тяжелыми,

Таблица 11,1

Классификация огнестрельной травмы …

Этиология огнестрельной травмы	Характер раневого канала	Глубина черепно-мозгового ранения	Локализация ранения черепа и головного мозга
Огнестрельные ранения: — пулевые: — осколочные	Сквозные Слепые Касательные	Ранение мягких тканей	Ранения спала черепа: лобная доля; — теменная доля; — височная доля; — затылочная доля
Непроникающие ранения
Рикошетирую- щие
Минно- взрывные ранения
Проникающие ранения	Парабазальные ранения: — лобно-орбитальное: — височно-сосцевидное; — задняя черепная ямка

Рис. 11.4. Диаметральное ранение черепа и головного мозга

так как раневой канал в этих случаях проходит на большой глубине, повреждая желудочковую систему, стволовую часть мозга и другие глубоко лежащие жизненно важные образования. Поэтому диаметральные ранения сопровождаются высокой летальностью, причем смертельные исходы наступают в ранние сроки в результате непосредственного повреждения жизненно важных центров головного мозга.

Разновидностью диаметральных ранений являются диагональные. при которых раневой канал также проходит по диаметру черепа, но в другой плоскости, расположенной ближе к сагиттальной. При этих ранениях входное отверстие раневого канала обычно располагается в области лица, челюстей, шеи, а выходное - на конвекситальной (выпуклой) поверхности черепа. Такое расположение раневого канала предполагает первичное повреждение ствола мозга и определяет эти ранения как смертельные.

Слепые ранения черепа имеют одно входное отверстие и раневой канал различной протяженности, в конце которого залегает пуля или

Таблица 11,1(продолжение)

Тяжесть повреждения головного мозга	Характер переломов костей черепа	Жизнеугрожающие последствия травмы
Нетяжелое	Неполный	Продолжающееся наружное кровотечение
Тяжелое	Линейный	Асфиксия
Крайне тяжелое	Вдавленный Раздробленный Дырчатый Оскольчатый	Сдавление головного мозга

Рис. 11.5. Схема слепых проникающих ранений черепа и головного мозга: 1 - простые, 2 - радиальные, 3 - сегментарные, 4 - диаметральные

осколок. По аналогии со сквозными ранениями слепые ранения разделяются на простые, радиальные, сегментарные и диаметральные (рис. 11.5). Тяжесть слепого ранения определяется протяженностью раневого канала и его расположением по отношению к срединным образованиям головного мозга. К числу наиболее тяжелых относятся слепые ранения, проходящие по основанию мозга. Среди проникающих огнестрельных ранений черепа иногда встречаются так называемые рикошетирующие ранения, отличающиеся тем, что при наличии одного раневого отверстия (входного) в глубине раневого канала обнаруживаются только костные осколки черепа, а ранящий снаряд отсутствует - он, ударившись о выпуклую поверхность черепа, наносит повреждения и резко меняет траекторию полета (рикошетирует), удаляясь от черепа.