2013-12-31
730
Клиника и диагностика огнестрельных травм
В полевых условиях на передовых этапах медицинской эвакуации (МПп, омедб) крайне ограничены возможности и время для полноценного неврологического обследования раненого с огнестрельной травмой черепа и головного мозга. Сортировку раненых и постановку диагноза проводят войсковые врачи и хирурги общего профиля. Поэтому их задачами являются: 1) выявление жизнеугрожающих последствий ранения для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и 2) формулирование диагноза ранения по предлагаемому в учебнике алгоритму для принятия правильного сортировочного решения.
На передовых этапах медицинской эвакуации диагностика огнестрельной травмы черепа и головного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов огнестрельной травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций, общемозговых и очаговых симптомов повреждения головного мозга.
Осмотр любого раненого на сортировочной площадке начинается с оценки тяжести его состояния и активного выявления острого нарушения жизненно важных функций. Симптомы, не связанные с повреждением головного мозга, в этой главе условно называются общими симптомами. Выявление и оценка их важны, поскольку 60% повреждений черепа и головного мозга сочетаются с повреждениями других областей тела: шеи, груди, живота, таза, позвоночника и конечностей. Не всегда повреждение черепа и головного мозга является ведущим, а в ряде случаев тяжелое черепно-мозговое ранение сочетается с тяжелым повреждением другой области: часто - конечностей, реже - груди, живота, таза. Поэтому при сортировке раненых важно не беспорядочное определение общих симптомов, а целенаправленное выявление четырех основных синдромов.
Синдром острых расстройств дыхания. Он проявляется синюшностью кожного покрова и губ, беспокойным поведением раненого, частым и шумным дыханием. Основными причинами развития этого синдрома являются асфиксия или тяжелые повреждения груди.
Синдром острых расстройств кровообращения. Он проявляется бледностью кожного покрова и губ, заторможенностью раненого, частым и слабым пульсом, низким сАД - менее 100мм рт. ст. Основной причиной развития этого синдрома является острая кровопотеря. Чаще всего она обусловлена тяжелыми сопутствующими повреждениями живота или таза, реже - конечностей.
Синдром травматической комы. Он проявляется отсутствием сознания, речевого контакта, движений конечностей, двигательной реакции на боль. При глубокой коме возможны нарушения дыхания и кровообращения центрального происхождения (при исключении повреждения груди и источников кровотечения). Причиной развития этого синдрома является тяжелое повреждение головного мозга.
Синдром терминального состояния. Он проявляется серым (землистым) цветом кожного покрова и губ, выраженной заторможенностью раненого вплоть до сопора, частым (более 140 уд/мин) и слабым пульсом только на сонных артериях, АД - не определяется, дыхание редкое угасающее. Причинами терминального состояния могут быть: крайне тяжелая травма любой локализации, но чаще всего - тяжелое минно-взрывное ранение, тяжелые ранения нескольких областей тела, тяжелые ранения живота или таза с острой массивной кровопотерей, огнестрельные ранения черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга.
После оценки общих симптомов осматриваются раны и другие повреждения - их может быть несколько на голове и в других областях тела. При осмотре черепно-мозговой раны определяется ее локализация, глубина, площадь, характер поврежденных тканей, т. е. оцениваются местные симптомы. При этом легко выявляются поверхностные осколочные раны, при кровотечении - уточняются его источники. Важную информацию можно получить, когда при осмотре раны видны костные осколки черепа, истечение ликвора или разрушенного вещества мозга (мозгового детрита) - они свидетельствуют о проникающем характере ранения. Глубокие раны черепа при тяжелом состоянии раненого не следует специально исследовать, так как вред от этого может быть больше, чем польза, когда, например, возобновляются кровотечение или ликворея при случайном удалении кровяного сгустка.
В целом, из местных симптомов для принятия сортировочного решения наибольшее значение имеют: 1) наружное кровотечение и 2) истечение ликвора или мозгового детрита из раны, остальные - по возможности, уточняют диагноз. Поэтому важным правилом этапного лечения раненных в голову является следующее: на передовых этапах медицинской эвакуации ранее наложенная повязка на рану головы, хорошо лежащая на ней, - для диагностики ранения не снимается. Она снимается только при обильном загрязнении землей или ОВ. При интенсивном промокании повязки кровью: на МПп - она подбинтовывается, в омедб - снимается в операционной, куда раненый доставляется для остановки наружного кровотечения.
Основу диагностики и прогноза огнестрельной черепно-мозговой травмы составляет определение тяжести повреждения головного мозга и его жизнеугрожающих последствий.
Диагностика тяжести повреждения головного мозга строится на активном выявлении у раненого общемозговых и очаговых симптомов, а также симптомов нарушения жизненно важных функций.
Общемозговые симптомы в наибольшей степени характеризуют тяжесть повреждения головного мозга и доступны определению на передовых этапах медицинской эвакуации. О минимальном повреждении головного мозга свидетельствуют утрата сознания в момент ранения и амнезия на события, предшествующие ранению или после ранения. Менее информативными симптомами повреждения головного мозга являются головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, заторможенность либо двигательное возбуждение.
Наиболее информативным симптомом повреждения головного мозга является нарушение сознания. При этом, чем выраженнее степень нарушения сознания, тем тяжелее повреждение головного мозга. Поэтому необходимо хорошо знать степени нарушения сознания для постановки диагноза огнестрельной черепно-мозговой травмы и принятия сортировочного решения. Существует много субъективных и объективных методов и шкал нарушения сознания (шкала ком Глазго, шкала Шахнови-ча и др.), но для передовых этапов медицинской эвакуации на сегодняшний день наиболее удобна отечественная описательная методика с выделением шести степеней нарушения сознания.
1. Опушение умеренное - раненый в сознании, отвечает на вопросы, но заторможен или возбужден, дезориентирован в пространстве и времени.
2. Оглушение выраженное - раненый в состоянии сна, но при сильном воздействии на него (окрик, хлопки по щекам) односложно и вяло отвечает на вопросы.
3. Сопор - сознание отсутствует, речевой контакт невозможен, сохранены сухожильные рефлексы, двигательные защитные реакции на боль.
4. Кома поверхностная - сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на боль отсутствуют; сохранено самостоятельное дыхание, глотание, зрачковый и роговичный рефлексы.
5. Кома глубокая - сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на боль отсутствуют; зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют, глотание нарушено; относительно стабильна гемодинамика, самостоятельное дыхание неэффективное, но ритмичное.
6. Кома запредельная - к симптомам глубокой комы добавляются: нестабильность гемодинамики центрального происхождения (снижение сАД менее 90 мм рт. ст., тахикардия более 140 уд/мин, реже - брадикардия менее 60 уд/мин) и патологические ритмы дыхания. Двусторонний мидриаз.
Очаговые симптомы в меньшей степени характеризуют тяжесть повреждения головного мозга. Однако они имеют большое значение в диагностике сдавления головного мозга - жизнеугрожающего последствия черепно-мозгового ранения и в определении локализации ранения. На этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи возможно определить только яркие очаговые симптомы.
Анизокория - часто является проявлением объемного процесса в полости черепа (внутричерепная гематома, гидрома, локальный отек головного мозга в области мозговой раны) на стороне расширенного зрачка.
Фиксация глазных яблок и головы в сторону (вправо или влево) - часто является проявлением объемного процесса в полости черепа на стороне фиксации («фиксированный взор больного показывает хирургу, на какой стороне делать трепанацию»).
Кривой рот, щека при дыхании приобретает форму паруса, сглаженность носогубной складки, несмыкание века - являются признаками повреждения лицевого нерва на этой же стороне.
Локальные судороги конечностей - часто являются проявлением объемного процесса в полости черепа на противоположной стороне.
Параличи конечностей - являются проявлением повреждения двигательных зон головного мозга либо объемного процесса в полости черепа на противоположной стороне.
Важную роль в диагностике черепно-мозговых ранений играют и такие симптомы, как нарушения речи, слуха и зрения, в особенности на одно ухо, глаз.
Симптомы острого нарушения жизненно важных функций свидетельствуют либо о крайне тяжелом повреждении головного мозга, либо о развитии отека головного мозга и его ущемлении в отверстии мозжечкового намета или в большом затылочном отверстии основания черепа (дислокации). Нарушение жизненно важных функций происходит в результате первичного или вторичного (вследствие ущемления) повреждения ствола головного мозга, в котором расположены ядра сосудодвигательного и дыхательного центра. Проявляются они выраженными расстройствами гемодинамики: стойкая артериальная гипертония - сАД более 150 мм рт. ст., либо артериальная гипотония - сА Д менее 90 мм рт. ст, тахикардия более 140 уд/мин либо брадикардия менее 60 уд/мин. Наиболее характерным проявлением нарушений жизненно важных функций является нарушение ритма дыхания, требуюшее применения ИВЛ.
