Операции на сухожилиях

Оперативные вмешательства на сухожилиях относятся к сложному разделу хирургии и связаны с анатомическими особенностями строения сухожилий (волокнистое строение, обильное кровоснабжение, наличие синовиальных влагалищ). Основные операции на сухожилиях направлены на восстановление целостности поврежденных сухожилий путем наложения швов (тенорафия) или пластического замещения дефектов.

Повреждения сухожилий делятся на следующие группы:

I. Закрытые повреждения:

а) подкожные разрывы;

б) вывихи сухожилия (встречаются крайне редко и в большинстве случаев в области наружной лодыжки – вывих сухожилия малоберцовой мышцы).

II. Открытые повреждения:

а) резаные раны;

б) рваные раны;

в) огнестрельные повреждения.

При хирургическом лечении повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев имеются особенности, обусловленные тем, что сухожилия разгибателей лежат сравнительно поверхностно, на значительном протяжении не имеют сухожильных влагалищ и концы их при пересечении далеко не расходятся и это создает благоприятные условия для наложения первичного шва с хорошими функциональными результатами. Гораздо сложнее обеспечить восстановление функции пальцев при повреждениях сухожилий сгибателей, особенно в пределах синовиальных влагалищ.

В зависимости от сроков наложения сухожильные швы подразделяют на следующие виды:

1) первичный шов – накладывается в первые 24 часа после повреждения при выполнении ранней первичной хирургической обработки;

2) вторичный ранний – накладывается через 2-3 недели после повреждения, когда рана заживает первичным натяжением;

3) вторичный поздний – накладывается через 2-3 и более месяцев с момента травмы.

Первичный шов сухожилий, сгибателей может проводиться только в условиях стационара квалифицированным хирургом. Если этих условий нет, то целесообразнее ограничиться обработкой кожной раны, а шов сухожилий и нервов произвести через 2-3 недели в плановом порядке. Шов сухожилий разгибателей дает удовлетворительные функциональные результаты в 50-60 % случаев, а при сшивании сухожилий сгибателей – всего 20-30 %.

К.Ю. Джанелидзе (1936) сформулировал следующие требования для шва сухожилий, остающиеся неизменными до сих пор:

1) шов должен быть простым по технике выполнения;

2) шов не должен нарушать кровоснабжения сухожилия, для чего в шов необходимо захватывать минимальное количество сухожильных пучков, шов не должен разволокнять сухожилие;

3) шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия;

4) шов должен быть прочным;

5) над сухожилием должно быть, по возможности, восстановлено фасциальное или синовиальное влагалище.

К настоящему времени предложено несколько десятков способов сшивания сухожилий. Многие из них не отвечают предъявленным требованиям.

Сшивание сухожилий производится шелком, капроном, нейлоном, а также танталовой проволокой диаметром 0,1 мм.

Иммобилизация конечности, пальцев на 2-3 недели является необходимым условием для прочного сращения с минимальным образованием рубцовой ткани. В последующем обязательно функциональное лечение.

Для улучшения функции мышц, при посттравматическом укорочении сухожилий выполняют операцию тенотомию – рассечение сухожилий, для их последующего удлинения. С этой целью применяют Z-образное рассечение сухожилий (по Байеру) или порционную тенотомию (по Вульпиусу).

Для замещения крупных дефектов сухожилий используют ауто-, алло- и иногда ксенопластику.

В заключение необходимо подчеркнуть, что операции на сосудах, нервах и сухожилиях относятся к специализированным операциям, требующим от хирурга высокой квалификации и знания ряда биологических законов.