2014-01-25
855
ТЕМА: ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. РАК ШЕЙКИ МАТКИ.
Шейка покрыта многослойным плоским эпителием который происходит из урогенитального синуса, из которого также образуются наружные половые органы - вульва и влагалище. Поэтому в патогенезе заболеваний этих областей имеется некая общность в отличие от онкологических заболеваний яичника, матки где большое значение имеет гормональный дисбаланс в организме. В патогенезе играют факторы:
· форма поведения женщины (в группу риска входят женщины которые рано начала половую жизнь - до 16 лет, так как до 16 лет многослойный эпителий истончен, легко ранимый, и ранняя травматизация может привести к развитию онкологического процесса).
· Ранняя первая беременность и ранние первые роды (до 16 лет) - это тоже травматизация эпителия шейки матки.
· Частая смена сексуальных партнеров (говорят о канцерогенном действии спермы на эпителий шейки матки - в сперме есть два белка - гестон и протамин, которым приписывается канцерогенное действие).
· Воспалительные и венерические заболевания (эндоцервициты, кольпиты).
· Травматизация во время абортов, родов, выскабливаний.
· Курение (существует прямая зависимость).
· Основная причина – вирусы: вирус герпеса второго серотипа (первого типа не имеет значения), вирус папилломы человека - занимает первое место (10,16,18 генотипы) - заражение происходит только половым путем - вызывает развитие кондилом, бородавок на поверхности шейки матки, которые едва заметны (при осмотре не обнаруживаются), хорошо видны при эндоскопическом исследовании - кольпоскопии); при серологическом исследовании можно обнаружить специфические клетки, характерные для поражения только вирусом папилломы человека - измененные клетки многослойного эпителия - клетки приобретают воздушную форму (пойлоциты, воздушные клетки) - около ядра образуется кайма воздуха. При электронной микроскопии обнаруживают специальные включения в ядре, что патогномонично. Иммунохимический метод также выявляет эти вирусы - иммунопероксидазные метод - в цитоплазме и ядре обнаруживают специальные включения, которые появляются только при поражении многослойного плоского эпителия. С помощь моноклональных антител и молекулярно-биологическим способом можно обнаружить вирусы. Определение титра антител в крови не актуально. Вирусная теория актуальна потому что у 80-90% больных обнаруживают поражение вирусной инфекцией. Цитомегаловирус в сочетании с вирусом герпеса второго типа.
Рак шейки матки это не только медицинская проблема, но и социальная. Так как существует группа женщин у которых риск развития рака шейки матки достигает 90%.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ.
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ.
1.Фоновые процессы шейки матки: эрозии, псевдоэрозии, лейкоплакия, полипы, кондиломы.
2.Предраковый процесс - дисплазия.
3.Преинвазивный рак - carcinoma in situ.
4.Микроинвазивный рак.
5.Инвазивный рак.
Фоновый процесс не обязательно предшествует раку шейки.
ФОНОВЫЕ ПРОЦЕССЫ.
Происходят процессы гиперплазии клеток эпителия, что приводит к образованию новых железистых структур, а дальнейшем пролиферация и опухолевый процесс.
Истинная эрозия - это травма эпителия (отсутствие эпителия на каком-то участке), и она как любая ткань всегда склонная к регенерации, и существует в течение нескольких дней. В дальнейшем эрозия регенерирует, либо покрывается многослойным плоским эпителием, либо покрывается цилиндрическим эпителием, который свойственен для цервикального канала. Если эрозия находящаяся не эктоцервиксе будет покрыта цилиндрическим эпителием то образуется псевдоэрозия - это участок слизистой оболочки шейки матки, который покрыт неправильным эпителием, не тем который должен быть в этом месте. Создаются условия для процессов пролиферации.
Лейкоплакия. Выглядит в виде белого пятна на шейке матки, участок избыточного ороговения.
Эрозированный эктропион. В результате родов, абортов могут быть боковые разрыв шейки матки, и тогда происходит выворот канала шейки, который является дистопированной тканью, то есть тканью помещенной в несвойственную ей среду, а следовательно будет происходить пролиферация.
Кондиломы, бородавки. Природа их вирусы.
Полипы, как правило цервикального канал, бывают различных размеров, как правило на ножке. Основа их соединительнотканная, а покрыты они как правило железистым эпителием. Могут быть железисто-фиброзные полипы.
Диагностика: осмотр в зеркалах, эндоскопия (кольпоскопия), цитологическое исследование.
ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС - дисплазия. Дисплазия бывает легкая, умеренная, тяжелая. Предлагают термин - цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Дисплазия - это атипия покровного эпителия шейки матки, с нарушением его слоистости, но в процесс не вовлекает поверхностный эпителий и строма. Снаружи как правило патологии не найти, только если есть сочетание с фоновыми процессами.
При легкой дисплазии происходит умеренная пролиферация нижних слоев эпителия базальных и парабазальных.
Умеренная дисплазия поражаются все слои, но в большей степени, можно найти измененные клетки, имеется атипизм клеток нижних клеток - гиперхроматоз ядра, в них изменяется ядерно-цитоплазматическое отношение. Это определяется только при цитологическом и гистологическом исследовании. Таким образом дисплазия шейки матки устанавливается на основании гистологического и цитологического исследования. Если дисплазия сочетается с кольпитом,то и причиной дисплазии может быть воспаление, вылечив кольпит может уйти и дисплазия.
ПРЕИНВАЗИВНЫЙ РАК.
Внутриэпителиальный рак. Иногда очень трудно провести грань между тяжелой дисплазией и преинвазивным раком потому что при последнем имеет место нарушением слоистости, нарушение строения клеток - изменение ядерно-цитоплазматического соотношения. Преинвазивный рак отличает тем что он не врастает в строму и не внедряется в мышечный слой. Соответственно нет метастазов. Может не быть клинических проявлений, но если есть то это контактные кровянистые выделения. Эти кровотечения возникают после физической нагрузки, половых сношений, осмотра. В области наружного зева встречаются два различных эпителия - цервикальный и многослойный плоский, в этом месте чаще всего развивается преинвазивный рак. Поэтому когда берут цитологические стараются достичь эту область.
МИКРОИНВАЗИВНЫЙ РАК.
Соответствует 1а стадии заболевания. Существует инвазия, существует инфильтративный рост, поражена базальная мембрана, но инвазия ограничена тремя милиметрами. Выделили эту форму потому что если поражается 3 мм мышечного слоя, то это более или менее компенсированный процесс, с менее агрессивным течением, с меньшим процентом развития метастазов. Диагноз устанавливается только после гистологического заключения, цитологическое исследование не является решающим. Так есть инвазия, то в клиническом картине могут появляться кроме спонтанных кровотечений, могут быть боли, бели. Бели связаны с повреждением лимфатических сосудов, по которым идет раннее метастазирование. Водянистые бели - это лимфорея.
ИНВАЗИВНЫЙ РАК.
Существует инвазия в строму более 3 мм. Клиника: боль, бели, кровотечение. Если идет выраженный инфильтративный рост, то могут быть нарушения со стороны соседних органов - нарушение мочеиспускания, боли, нарушение дефекации, могут быть явления гидронефроза.
Рак шейки матки может быть эндофитного, экзофитного и смешанного типа роста. При экзофитной форме, уже при осмотре в зеркалах можно увидеть прорастание шейки матки, в виде цветной капусты - бесформенные образования, ярко-красного цвета, при дотрагивании легко кровоточат. Встречается в 50-55%. Эндофитная форма в виде язвы, кратера, с гнойными краями, на дне могут быть некротические массы, встречается в 35%. Смешанная форма.
При экзофитной форме метастазы встречаются в меньшем проценте случаев (13%), а при эндофитной чаще (35%). По гистологическому строению различают:
Смешанная форма - более агрессивное течение.
· Плоскоклеточный ороговевающий рак.
· Плоскоклеточный неороговевающий рак.
· Аденокарцинома.
· Железисто-плоскоклеточный рак.
· Недиференцированная опухоль.
Наиболее тяжелые аденокарциномы и недиференцированные опухоли.
ДИАГНОСТИКА.
Для того чтобы правильно поставить диагноз, выделяют 2 этапа обследования:
на первом этапе идет выявление - скрининг. На втором этапе -углубленная диагностика.
· Для первичного скрининга используется цитологическое исследование. Мазки берут из цервикального канала, из эндоцервикса, с поверхности шейки - эктоцервикса.
· Бимануальное исследование поможет стадийность процесса, имеет ли место переход на параметральную клетчатку.
· Кольпоскопия - осмотр шейки матки. Простая кольпоскопия - 15 кратное увеличение, осмотр шейки матки. Расширенная кольпоскопия, - для лучшей идентификации обрабатывают уксусом, метиленовой синей. Микрокольпоскопия.
· Проба Шиллера. Для выявления очага распространения. обрабатывают слизистую шейки матки, а клетки поверхностного эпителия содержат гликоген, который реагирует с йодом и дает коричневую окраску. Нормальная слизистая при обработке будет окрашена в коричневый цвет. При нарушении целостности то клетки не прокрашиваются в коричневый цвет.
· Для уточнения стадийности используют прицельную биопсию, которая дает материал для гистологического исследования. Раньше использовали лимфографию - определения наличия метастазов в лимфатические узлы.
· Выскабливание цервикального канала и матки.
· УЗИ с вагинальным датчиком.
· КТ и ЯМРТ.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (1985).
Выделение стадии процесса необходимо для выбора тактики лечения.
0 стадия - преинвазивный рак.
1А стадия - микроинвазивный рак. Инвазия до 3 мм. Диаметр опухоли не более 1 см.
1Б стадия - опухоль ограничена только шейкой матки, но инвазия ограничена шейкой матки.
2А стадия - рак инфильтрирует верхнюю треть влагалища, или на тело матки.
2Б стадия - процесс переходит на параметральную клетчатку, не доходит до стенок матки.
3А стадия - распространение на нижнюю треть влагалища, на тело и придатки.
3Б стадия - с параметрия процесс доходит до стенок таза. Появляются в регионарные лимфатические узлы. То если есть метастазы в лимфатические узлы то это 3 стадия. Может быть гидронефроз - прорастание в мочеточник.
4А стадия - поражение соседних органов.
4Б стадия - отдаленные метастазы.
РЕГИОНАРНЫЕ МЕТАСТАЗЫ.
Кровоснабжение шейки матки. Маточная артерия идет от внутренней подвздошной артерии. На уровне внутреннего зева маточная артерия делится на восходящую и нисходящую ветки. Первичными метастазами будет поражение узлов располагающихся на внутренней и наружной подвздошной артерий, в запирательной ямке. Узлы - внутренние, наружные подвздошные и обтураторные.
Классификация TNM.
ЛЕЧЕНИЕ.
ЛЕЧЕНИЕ ФОНОВЫХ ПРОЦЕССОВ.
Основным методом лечения является метод деструкции. Раньше лечили облепиховым маслом что неправильно, так как стимулирует неправильную регенерацию. Если сочетание с воспалительным процессом то добавляют антибиотики.
· Деструкция электрическим током - диатермокоагуляция. На месте воздействия развивается язва, которая покрывается нормальный эпителием. Отрицательные стороны: болезненная процедура, нередко струп отпадает на 7-10 сутки и появляется кровотечение; образуется рубец, по которому может идти разрыв в родах; нет материала для гистологического исследования, то перед процедурой надо делать биопсию.
· Воздействие холодом - криодеструкция. -30 градусов в зоне эрозии. Струп более нежный, кровотечение бывает реже, рубец менее выраженный, безболезненно.
· Лазерная деструкция - самое оптимальное воздействие - выпаривание неправильного эпителия. Безболезненно, кровотечения никогда не бывает, не образуются рубцовые изменения шейки матки.
· Химическая деструкция.
Канизация:
· электроканизация
· ножевая канизация.
Канизацию выполняют когда фоновый процесс сочетается с деформацией шейки матки. Например при эрозированном эктропионе. Убирают наружный зев - участок откуда идут чаще всего опухоли. Выполняется при тяжелой дисплазии, преинвазивном раке. Умеренная и легкая дисплазия могут быть излечены лазеровоздействием.
Инвазивный и микроинвазивный рак лечатся:
· комбинированный метод: хирургический + лучевой.
· Комплексный метод - использование всех видов воздействия - хирургический метод, лучевой, химиотерапия.
При первой стадии используют хирургический метод - операция Вергейма (1911) - экстирпация матки с придатками, удаление верхней трети влагалища, тазовая лимфаденэктомия. Если процесс 2-3 стадии то используют комбинированный метод. Лучевая терапия - дистанционная, внутренняя. Химиотерапия на 3-4 стадии.
ТЕМА: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ".
Воспалительные заболевания женских половых органов занимают 1-е место среди всей гинекологической патологии. 40% больных в стационаре - больные с ВЗПО. Рост связан с sex - революцией. Повышается рост трансмиссивных инфекций, то есть инфекций, передающихся половым путем. В 99% инфекция попадает в женские половые органы половым путем.
Причиной всех воспалительных заболеваний гениталий являются микробы, а не аборты, инструменты как студенты отвечают на экзаменах.
Микробы попадают в 99% случаев половым путем, но существует и лимфогенный путь - это прежде всего из кишечника; гематогенный путь - главным образом - туберкулез, когда очаг инфекции в гениталиях является вторым очагом, а первый очаг расположен экстрагенитально; по протяжению - например из воспаленного аппендикулярного отростка, при колитах, при патологии кишки и интраканаликулярный путь при специфической инфекции (гонококк).
Механизм реализации переноса инфекции:
1. Сперматозоиды являются переносчиками инфекции; они обладают отрицательным зарядом, который притягивает микроб - они таким образом являются транспортом микроорганизмов.
2. Жгутиковые - трихомонады - являются активным транспортом для микробов.
Существует и пассивный путь распространения инфекции. Попадают микроорганизмы активно - половым путем, а затем пассивно распространяются по гениталиям.
Факторы, способствующие распространению инфекции:
1. Внутриматочные вмешательства: аборты, диагностические выскабливания, гистеросальпингография, то есть все инвазивные процедуры: зондирование полости матки, постановка и удаление внутриматочного контрацептива, роды и выкидыши.
2. Переохлаждение
3. Ослабление организма в результате хронической инфекции экстрагенитального характера.
Защитные факторы организма:
1. Влагалище и его содержимое, то есть биоценоз влагалища
· бели, которые выделяют железы влагалища в количестве 1-2 мл в сутки являются нормальными. Все что больше - патологические бели.
· микрофлора влагалища, которая представлена аэробами и анаэробами, но имеется динамическое равновесие между сапрофитными группами и условно-патогенными группами (аэробные микробы преобладают над анаэробными)
· достаточное содержание лактобактерии - палочек молочнокислого брожения, которые создают кислую рН во влагалище за счет своего метаболизма и кислая рН является тем защитным барьером на пути проникновения микроорганизмов.
· слизистая пробка - бактерицидная пробка цервикального канала; пробка играет огромное значение по предупреждению генерализации инфекции: в слизистой пробке имеются неспецифические антитела, как факторы защиты; за счет изменения своей вязкости она препятствует проникновению микробов. На протяжении маточного цикла вязкость пробки изменяется: уменьшается вязкость в середину менструального цикла, для облегчения проникновения сперматозоидов и процессов овуляции. Прием оральных контрацептивов обеспечивает увеличение вязкости слизистой пробки, затрудняют проникновение сперматозоидов в вышележащие отделы гениталий - это один из эффектов контрацепции. Прием оральных контрацептивов, особенно женщинами с хроническими воспалительными заболеваниями (ХВЗГ) гениталий снижает риск развития рецидивов и обострений воспалительного процесса. Так как сперматозоиды являются активными переносчиками микроорганизмов, то затрудняя проникновение сперматозоидов мы уменьшаем риск проникновения инфекции, то есть прием оральных контрацептивов особенно у женщин, страдающих ХВЗГ имеют двойной эффект:
· контрацепция
· профилактика рецидивов и обострений инфекции
· эндометрий: функциональный слой эндометрия ежемесячно отторгается, идет очищение организма, также на месте отторгнувшегося эндометрия образуется лимфоцитарный вал. Для генерализации инфекции необходимо взаимоотношение макро- и микроорганизма. Агрессивность микроорганизма обуславливает его вирулентность и реактивность макроорганизма. У женщин с тяжелыми гнойными осложнениями выделены при исследовании ассоциации микробной флоры, причем сочетание аэробов и анаэробов (+) состояние иммунитета у них резко снижено, таким образом состояние макро- и микроорганизма определяет дальнейшее развитие заболевания. У девственниц острый сальпингит или острый сальпингоофорит может быть или туберкулезной этиологии или может проникнуть из кишечника, то есть лимфогенным или гематогенным путем. К специфическим на данный момент официально относятся 3 инфекции - гонорея, трихомониаз, туберкулез. Хламидийную инфекцию устно (то есть не по документам) относят к специфической, хотя официально она относится к неспецифическим.
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ. Понятие стало звучать в 80-х годах. Это заболевание обусловлено нарушением биоценоза влагалища, нарушением нормальной микрофлоры влагалища. Соотношение аэробной и анаэробной флоры изменяется в сторону увеличения анаэробов, количество лактобактерий значительно уменьшается, рН влагалища становится щелочным.
Клинически женщину беспокоят значительное увеличение выделения белей, то есть это основная жалоба. Реже может быть зуд или жжение. То есть повышение продукции белей при отсутствии каких-либо признаков воспаления. При осмотре в зеркалах мы не увидим - ни гиперемии, ни отека влагалища.
Синоним болезнь Гарднера, который впервые изучал микрофлору влагалища обнаружил палочки - Гарднереллы. Они при бактериальном вагинозе определяются практически всегда. Но на данный момент есть исследования, говорящие что в биоценозе влагалища и в норме встречаются единичные микоплазмы и палочки Гарднера. Учитывая, что при обследовании биоценоза влагалища мы имеем повышение содержания анаэробной инфекции и рН влагалища становится щелочным,соответственно, вытекает и лечение. Лечить это надо. Изменяться влагалищная среда может не только за счет инфицирования, но и за счет снижения эстрогенов, приема антибактериальных препаратов или контрацепции, на фоне гиповитаминоза.
Положительный аминотест: при добавлении определенного компонента будет появляться запах гнилой рыбы этих выделений (сами по себе выделения ничем не пахнут), который доказывает наличие бактериального вагиноза.
Лечение: так как преобладает в биоценозе влагалища анаэробная флора, то лечим препаратами трихопола. Гарднерелла чувствительна к трихополу. Поскольку рН влагалища становится щелочной, то делает 1-2 спринцевания кислыми растворами (борной кислоты, лимонной кислоты, марганцовки). Частые спринцевания вредны для организма, так как они нарушают биоценоз влагалища и способствуют развитию бактериального вагиноза. Частое использование влагалищных тампонов (во время менструации) также вредно, так как они также нарушают нормальный биоценоз влагалища, а так как у нас во влагалище имеются микроорганизмы, то это будет фактором, способствующим возникновению инфекции.
Следующий компонент лечения - клиндомицин - его используют и как крем и в таблетках по 150 мг (в капсулах) 3 раза в день. В лечение всех кольпитов входит восстановление нормальной микрофлоры влагалища: внесение лактобацилл путем введения тампонов с лактобактерином (6-8 тампонов, не более чем на 4-5 часов 1 тампон). Если есть гиповитаминоз то необходима витаминотерапия.
Хламидийная инфекция. Хламидии это Гр(-) палочки. Это инфекция №1 на данном этапе. У них очень много общего с гонококком:
1. хламидии тропны к цилиндрическому эпителию
2. хламидии, располагаются внутриклеточно
3. хламидийная инфекция приводит к обширному образованию спаек в брюшной полости и главным образом в ампуллярном отделе маточных труб и таким образом основной жалобой у женщин будет являться бесплодие, нередко первичное бесплодие. Это из-за отсутствия у этой инфекции яркой клинической картины - она протекает стерто, малосимптомно. А у мужчин, болеющих ею вообще чаще всего симптомы отсутствуют, даже анализы на хламидийную инфекцию у них могут быть отрицательными. Таким образом, первой жалобой является бесплодие. При хламидийной инфекции характерен симптом перигепатита - симптом образования спаек в области печени - впервые был описан при гонококковом пельвиоперитоните. Нередко женщины, страдающие хламидийной инфекцией предъявляют жалобы на боли в правом подреберье и эти жалобы нужно дифференцировать с обострением хронического холецистита, острым холециститом, патологией печени или даже острой пневмонией. А на самом деле они связаны с перигепатитом, наличием спаек в области печени, куда инфекция распространяется лимфогенно.
4. Это скрытая инфекция так как помимо стертых клинических проявлений идентификация самих хламидий затруднена. Гонококк можно увидеть в мазках по Грамму, а хламидийную инфекцию мы можем определить при помощи специальных исследований - при помощи иммунофлуоресценции с использованием иммунноклональных антител. Так как хламидийная инфекция тропна к цилиндрическому эпителию следовательно необходимо брать анализ из цервикального канала и из уретры. Антитела к хламидийной инфекции в крови говорят нам и о болезни, и о результате (женщина пролечилась и у нее нет никакого носительства); но в тоже время она может быть и больна. На основании исследования антител к хламидиям в крови мы не имеем правом поставить диагноз хламидийной инфекции. Диагноз ставится только на основании исследования мазков, соскобов из цервикального канала и из уретры.
Лечение:
1. Хламидия чувствительна к тетрациклинам (доксициклин 0.1 2 раза в день в течение 10 дней, также есть растворимый доксациклин - юнидоксолютаб).
2. Макролиды
· эритромицин (используется реже, так как есть другие), 0.25 4 раза в день минимум 7 дней
· суммамед 500 мг 1 раз в день - 5 дней
· маропен 400 мг 4 раза в день - 7 дней
· рулид 150 мг 2 раза в день - минимум 7 дней
· клацид 150 мг 3 раза в день
Это только общедоступные антибиотики и они в некоторой степени вызывают гепатотоксичные эффекты и являются менее выраженными аллергенами.
Использование группы офлоксацинов, ципрофлоксацинов (например, таривид) сейчас не рекомендуется использовать для лечения хламидийной инфекции, так как они вызывают устойчивые формы.
Лечение микоплазменной и уреоплазменной инфекции проводится теми же препаратами, что и хламидийной. Все они опасны тем что вызывают бесплодие, выкидыши, преждевременные роды, послеродовые осложнения - хорионамнионит, эндометрит, метроэндометрит, также оказывают отрицательное действие на плод - плаценту и внутриутробные инфекции плода - хламидийная, микоплазменная, вирусная пневмония.
Вирусные инфекции.
1. Вирус герпеса 2-го серотипа и вирус папилломы человека - они вызывают воспалительный процесс шейки матки.
2. Цитомегаловирусная инфекция как правило протекает в форме носительства, редко имеется активный процесс, но оказывает повреждающее действие на беременность: помимо выкидышей цитомегаловирусная инфекция вызывает уродства плода.
Все вирусные инфекции протекают скрыто, трудно поддаются терапии с помощью противовирусных препаратов и склонны к рецидивам и обострениям (переохлаждение, смена климата, смена воды, гиповитаминоз могут вызвать обострение вирусной инфекции). При герпесвирусной инфекции если имеется активный процесс на гениталиях и если женщина беременна, то родоразрешение выполняется путем операции абдоминального кесаревого сечения, иначе в 100% случаев произойдет инфицирование плода.
Диагностика: в обычных мазках эти инфекции не определяются. Диагностируют эти инфекции при помощи иммунофлуоресцентного микроскопа или специальных сывороток.
Лечение: крайне сложно. Как правило, встречаемся со следующим - женщина приходит, у нее был выкидыш или мертворождение плода, а при исследовании плаценты был поставлен диагноз: вирусный плацентит, а самая главная причина прерывания в 1-м триместре - вирусная инфекция.
Лечение герпесвирусной инфекции (вирус герпеса 2-го серотипа)
· ацикловир (виролекс, зовиракс) - нарушает синтез ДНК вируса и таким образом оказывает повреждающее действие.
· для лечения вирусной инфекции необходимо введение препаратов не только местно, но и перорально или даже внутривенно. Ацикловир используется во форме таблеток по 200 мг 5 раз в день в течение 2-х недель.
· дополняется применением крема. Местная противирусная терапия дополняется новым препаратов из группы интерферонов - вифероном. Он представлен в форме влагалищных (для женщин) или ректальных (для мужчин) свечей. Утром и вечером по 2 свечи (в упаковке 20 свечей). Он повышает неспецифическую противовирусную активность.
· Также используется неовир в комплексной противовирусной терапии - это индуктор эндогенного интерферона.
· фамвир (фамцикловир) - очень дорогой препарат. Он также используется для лечения герпеса, вызванного Herpes zoster. 250 мг 3 раза в день. 500 мг 3 раза в день - для лечения рецидивирующего герпеса гениталий, плохо поддающегося лечению.
· для лечения всех генитальных инфекция необходимо использовать местное лечение и препараты перорально.
Кандидозный кольпит.
Грибы рода Кандида представляют нормальную микрофлору влагалища. Но будем лечить кольпит только в том случае, если в мазке имеется мицелий, а не отдельные дрожевые клетки; наличие мицелия говорит о размножении грибы рода Candida. Диагноз ставится просто, так как для этой инфекции патогномоничным является наличие белых творожистых выделений. необходимо отметить, что кандидозный кольпит не передается половым путем. Некоторые авторы отмечают, что лечение партнера не является обязательным. Однако этот вопрос до конца не изучен и является спорным. Грибы рода Кандида повышают свою активность на фоне антибактериальной терапии, заместительной терапии, гиповитаминоза, гипоэстрогении. Также активирующим фактором может быть беременность (беременность создает гипоэстрогению).
В данном случае требуется только местное лечение:
· так как рН влагалища изменяется, то необходимы 1-2 спринцевания кислыми растворами
· клотримазол - активен против грибов рода Кандида и трихомонад. Применяется в виде крема или вагинальных таблеток.
· Представители эконазола: гинопиворил, гинотравален в форме вагинальных таблеток по 150 мг (3 капсулы в течение 3-х дней во влагалище), свечей.
· Пимафуцин. В составе содержит антимикотический антибиотик катамицин. Курс лечения составляет 10-14 дней (интравагинальное введение свечей). Также пимафуцин применяется при дисбактериозе.
· Нистатин и леворин малоэффективны ля лечения кандидозного кольпита. Пероральный прием таблеток применяется только при дисбактериозе кишечника.
· тержикан и полижинакс в свечах: в состав входит неомицин - антибиотик местного действия.
· тернидазол - входит в тержикан - активен против трихомонад и анаэробной инфекции. Таким образом, таржикан применяется для санации и для местного лечения кольпитов.
Если лечить только одним вагинальным препаратом, то излечение не будет. Поэтому необходимо дополнять лечение введением препаратов перорально.
Трихомонадный кольпит.
Трихомонады тропны к многослойному плоскому эпителию влагалища. Также может поражать эндометрий, вызывать сальпингоофорит в ассоциации в другими микробами, так как трихомонода является активным переносчиком других микроорганизмов.
Лечение:
· трихопол - 5 г на курс лечени. Трихопол гепатотоксичен, поэтому рекомендуют применять флагил (США) или атрикан (Франция) по 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней + лечение партнера.
· Если трихомониаз рецидивирует или плохо поддается лечению, то используют вакцины солко-триховак и солко-уровак, которые вводятся по 2 мл через 2 недели (всего 3 инъекции). Они нормализуют влагалищную микрофлору, оказывают повреждающее действие на трихомонады, повышают резистентность организма.
Папиломовирусная инфекция.
Вирус папиломы не чувствителен к ацикловиру, фамвиру. Заболевание лечится лазерной и криодеструкцией. Вирус вызывает эктоцервикс - мелкие плоские кандиломы - папиломы, которые могут быть не видны при кольпоскопии. При цитоскопическом исследовании находят пойлоциты с пузырьками воздуха в цитоплазме (Ballon cells). Эти клетки являются маркерами вируса папиломы. Это заболевание плохо поддается диагностике, и очень трудно лечится. Известно, что вирус папиломы является фактором риска для развития рака шейки матки, следовательно, лечить папиломовирусную инфекцию необходимо. Отметим, что эта инфекция передается только половым путем.
Специфические инфекции.
Свойства:
1. Передаются половым путем.
2. вызывают двустороннее поражение (гонорея, туберкулез, хламидии)
3. в анамнезе имеется указание на половой контакт и связь с менструациями (как физиологическая провокация).
4. Развитие спаечного процесса, который приводит чаще всего к бесплодию.
5. Антибактериальная терапия дает хороший эффект (особенно при гонококковой инфекции)
Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки.
Развитию параметрита всегда предшествует внутриматочное вмешательство: роды, аборт, операция надвлагалищной ампутации матки, удаление придатков, диатермокоагуляция или диатермоэксцизия. Инфекция в параметральную клетчатку попадает лимфогенно.
Диагностика: не смотря на наличие активной клинической картины и выраженного интоксикационного синдрома диагноз ставится только на основании данных бимануального исследования. Слизистая влагалища при пальпации и исследовании сводов не подвижна так как туда распространяется инфильтрация. Отметим некоторые анатомические особенности: клетчатки с одной стороны ограничивается маткой, с другой - стенкой таза, внизу - влагалищным сводом. Из вышесказанного следует, что шейка матки и матка при параметрите неподвижны. Также неподвижен влагалищный свод. Вышеперечисленные особенности касаются двустороненнего параметрита. При одностороннем параметрите шейка матки отклонена в противоположную сторону. Инфильтрация плотная, болезненная, неподвижная, идет веером от боковой стенки матки до стенок таза по передней или задней поверхности. Однако в клинике чаще всего мы наблюдаем боковой параметрит.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с пиоваром, тубоовариальным абсцессом. Дифференциальный диагноз проводится для решения вопроса о способе терапии. Оперативное лечение проводится только в случае нагноения инфильтрата (дренирование). Также проводится дифференциальная диагностика с острым аднекситом, острым сальпингоофоритом, внематочной беременностью, перекрутом ножки опухоли, МКБ, острым пиелонефритом.
1.Учитываются данные анамнеза и объективные данные:
· при остром сальпингоофорите - подострое начало, постепенное нарастание болей в нижних отделах живота, указание на внутриматочное вмешательство, связь с половым контактом или менструацией. Температура - субфебрильная или высокая лихорадка.
· При внематочной беременности характерна аменорея с последующими мажущими кровянистыми темными выделениями после задержки, как правило нет температурной реакции и имеется определенный болевой синдром: боли в правой или левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку или на внутреннюю поверхность бедер или с иррадиацией в правую надключичную область (френикус симптом), или с иррадиацией в надпеченочную область. Все сопровождается признаками анемии или кровотечения: головокружение, слабость, снижение АД. Также имеются положительные тесты на беременность.
· Перекрут ножки опухоли: характерны резко возникающие боли внизу живота, справа или слева, эти боли могут спровоцировать повышение внутрибрюшного давления в результате поднятия тяжестей или удара; тошнота, рвота. Может быть субфебрилитет.
· МКБ: для МКБ или пиелонефрита характерны боли в пояснице, иррадиирующие по ходу мочеточника, в паховую область.
2.Осмотр в зеркалах и бимануальное исследование:
· при наличии воспалительного процесса гнойные выделения, признаки кольпита или цервицита. При бимануальном исследовании матка плотная, нормальных размеров, с обеих сторон, либо с одной стороны - болезненные, увеличенные придатки. При движении за шейку матки слева направо - болезненность. Своды свободные.
· при внематочной беременности: темные, кровянистые выделения, шейка матки цианотична. При бимануальном исследовании матка мягкая, больше нормы может быть болезненная за счет действия прогестерона. Придатки увеличены только с одной стороны, определяется плотное образование. Своды могут быть утолщены
· перекрут ножки опухоли: осмотр в зеркалах информацию не дает. При бимануальном исследовании - матка нормальных размеров, справа или слева определяется резко болезненное образование, плотное, определенных размеров.
· МКБ: осмотр в зеркалах и бимануальное исследование ничего не дают.
3. Дополнительные методы:
· тест на беременность при внематочной беременности
· УЗИ
Тема: воспалительные заболевания женских половых органов неспецифической этиологии.
Эти заболевания занимают 65% от всей структуры стационарных гинекологических больных.
В последнее время отмечается рост этих заболеваний (ВЗНЭ). Большое значение придается влагалищной микрофлоре. Впервые об этом заговорили в 1895 году, когда Дадерлейн, обнаружил Гр (+) палочки - лактобактерии, создающие кислую среду влагалища, это первый этап защиты влагалища. рН влагалища в кислую сторону обуславливают также эстрогены, поэтому в климаксе изменяется влагалищная среда в сторону ощелачивания.
Нормальная влагалищная микрофлора, помимо лактобактерий, создают коринбактерии и дифтероиды, гемолитические и негемолитические стрептококки, кишечная палочка, кандида. Соотношение аэробной и анаэробной флоры смещено в сторону первых. Следующий фактор защиты - десквамация поверхностных клеток эпителия влагалища. Неспецифические факторы защиты также играют большую роль, это фагоцитоз (на клеточном уровне), неспецифические гуморальные факторы - белок плазмы трансферрин, опсонины (усиливают фагоцитоз), лизоцим, лизин (выделяется тромбоцитами в очаге воспаления). Также играют роль Т и В-лимфоциты, иммуноглобулины и система комплемента.
Другой фактор защиты - бактерицидная слизистая пробка цервикального канала, которая содержит антитела ко многим микробам, лизоцим, IgA. Вязкость этой пробки изменяется на протяжении менструального цикла, ее увеличивают гормональные контрацептивы, таким образом препятствуя генерализации инфекции. Эндометрий, функциональный слой которого ежемесячно отторгается, тоже играет определенную защитную роль возможного распространения инфекции.
Пути проникновения микробов в гениталии.
1. Половой
· активный транспорт микробов реализуется сперматозоидами и трихомонадами. Сперматозоиды обладают отрицательным зарядом, который является своеобразным рецептором для микробов.
· Пассивный транспорт
2. Гематогенный транспорт
3. Лимфогенные, например, из кишечника при гнойном аппендиците.
Факторы способствующие распространению инфекции
1. Различные внутриматочные вмешательства (зондирование полости матки, гистероскопия, гистеросальпингография, гидротубации, операции, выскабливания полости матки, роды, ВМС (риск возрастает в 4-5 раз).
2. Использование внутривлагалищных тампонов.
ПАТОГЕНЕЗ.
Помимо агрессивности микробных агентов играет роль и резистентность организма женщины, особенностью ее иммунитета.
Внедрение микробов вызывает альтерацию, они воздействуют на степени сосудов, происходит высвобождение медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и т.д.), что приводит к нарушению МЦР в очаге воспаления. Капилляры принимают извитую форму, просвет артерий суживается. Развивается повышенная сосудистая проницаемость и отек тканей. На сосудах оседают иммунные комплексы, обладающие повреждающим действием, развивается экссудация.
При внедрении анаэробной инфекции в гистологической картине присутствуют более выраженные повреждения тканей. Во всех случаях присутствуют все 5 признаков воспаления.
ЭТИОЛОГИЯ ВЗНЭ
· стафилококки 60%
· кишечная палочка
· стрептококк
· протей
· анаэробная инфекция
· хламидии
· микоплазмы
· вирусы
· дрожжи (Candida, актиномицеты)
Хламидийная инфекция.
До 60-70% больных ВЗНЭ инфицированы хламидией. Передается только половым путем. Много общего имеет с гонококками. Хламидии - Гр (-) внутриклеточные бактерии, тропны к цилиндрическому эпителию (цервикальный канал, маточные трубы, протоки бартолиниевых желез, уретра и парауретральные ходы). Инкубационный период 20-30 дней. Яркой клиники нет, изначально есть склонность к хроническому и вялотекущему заболеванию, а также рецидивированию. Результатом не леченного хламидиоза является бесплодие, трубная его форма, либо невынашивание беременности. Также нередко внутриутробное инфицирование плода (хламидийная пневмония). Помимо всего прочего, хламидийную инфекцию сложно диагностировать - необходимо ИФА либо специальные сыворотки. Материалом служит соскоб из цервикального канал и уретры. Хламидии чувствительны лишь к тетрациклинам, макролидам и фторхинолонам. Лечение должно проводится у обоих партнеров.
Вирусная инфекция.
Путь передачи лишь половой.
Структура:
· вирусы группы герпеса второго серотипа
· вирус папилломы человека
Доказано, что рак шейки матки вызывает именно этими двумя вирусами - цитомегаловирусы - играют большую роль в возникновении уродств плода.
Течение вирусной инфекции хроническое, малосимптомное, при рецидивах - пузырьки, зуд, и жжение. Диагностика крайне сложна. Лечение также затруднено - необходимо применять ацикловир.
Миклоплазменная инфекция.
Гр (-) мелкие колибациллярные бактерии. Как правило, прикрепляются к сперматозоидам. Большое значение играют в невынашивании и внутриутробном инфицировании плода.
Кандидозная инфекция.
Грибы рода Candida, сапрофиты, аэробы. Живут во влагалище. Половой путь не обязателен, развитие кандидозного кольпита возможно на фоне гормональных изменений, массивной антибактериальной терапии, лечения цитостатиками. Жалобы на зуд, творожистые белые выделения. Лечение: местная терапия клотримазолом, экомазол.
Все ВЗНЭ условно разделяются на:
1. ВЗНЭ нижнего отдела гениталий
2. ВЗНЭ верхнего отдела гениталий.
А. Вульвит - воспалительное заболевание, развивается в основном у девочек. Инфицированию способствуют опрелости, расчесы, ссадины, эндокринная патология (ИЗСД), глистные инвазии, детские вирусные инфекции.
Клиника: боль, отек вульвы, гнойное отделяемое.
Лечение: антибиотики внутрь, ванночки с ромашкой, чередой.
Б. Бартолинит - абсцесс бартолиниевой железы вследствие закупорки ее выводного протока. Существует ложный и истинный абсцессы бартолиниевой железы:
Ложный абсцесс. Закупориваясь и расширяясь, проток превращается в кисту бартолиниевой железы, которая при присоединении инфекции нагнаивается, а повреждение близлежащих тканей не происходит, так как у кисты есть капсула.
Истинный абсцесс. Поражается капсула и близлежащие ткани (клетчатка). Клиника: интоксикация. Лихорадка, сильные боли при движении, гнойные выделения, сочетание с кольпитом. При обследовании определяется болезненная опухоль определенных размеров в области одной из половых губ. Нередко увеличение паховых лимфоузлов, болезненность их при пальпации. Лечение: вскрытие и дренирование абсцесса (внутривенное обезболивание).
Кольпит - воспаление влагалища (вагинит).
В клинической картине триада симптомов: боли, бели, зуд. Диагноз после осмотра в зеркалах:
1. слизистая влагалища гиперемирована
2. отек
3. может быть эрозивное поражение, язвы (трихомонадная микст-инфекция).
Бактериальный вагиноз (диагноз с 1980 года) болезнь Гарднера. Жалобы только на повышенное отхождение белей. При осмотре симптомов воспаления нет. При этом заболевании происходит изменение биоценоза влагалища, то есть соотношение аэробной и анаэробной флоры. Происходит увеличение количества анаэробов и практически исчезают лактобактерии. Кислая среда превращается в щелочную. Таким образом гарднелерез (болезнь Гарднера) характеризуется:
1. увеличение анаэробной флоры (палочки Гарднера)
2. отсутствие лактобактерий
3. щелочной средой влагалища
Лечение: трихопол (метронидазол).
Цервицит - воспаление слизистой цервикального канала. Триада симптомов та же.
Воспалительные заболевания верхнего отдела. Острый сальпингоофорит (на первом месте по частоте). Инфекционный процесс переходит на яичник во время овуляции, когда после выхода яйцеклетки обнажена раневая поверхность, то есть входные ворота для инфекции.
Клиника: боли различного характера и степени выраженности внизу живота, процесс как правило двусторонний. Симптомы интоксикации (лихорадка, озноб, слабость, недомогание и т.д.).
Осмотр в зеркалах: гнойные выделения, воспалительные изменения влагалища. При бимануальном исследовании - плотные отечные болезненные придатки (в норме они не определяются). Если развивается пельвоперитонит отмечаются симптомы раздражения брюшины и при бимануальном исследовании не удается четко отконтурировать ни матку ни придатки. Воспалительные процесс начинается со слизистой влагалища, далее переход на мышечные и серозные слои. Вследствие склеивания маточных труб, их фимбрий происходит запаивание ампулярного отдела маточных труб - или гидросальпинкс. Если инфекция попала в яичник, происходит гнойное расплавление его и развивается пиовар. При бимануальном исследовании определяется болезненное неподвижное образование при сочетании пиосальпинкса и пиовара, так как развивается спаечный процесс. Диагноз основывается также на бактериологическом и бактериоскопическом исследовании. УЗИ информативно только в случае пиосальпинкса, пиовара; лапароскопия.
Лечение: оперативное (тубэктомия при пиосальпинксе, при сочетанном поражении - аднексэктомия, дренирование брюшной полости). Экстренные показания к операции возникают при наличии гнойных тубоовариальных образований:
1. перфорация гнойника
2. угроза перфорации
3. пельвиоперитонит
4. перитонит
Эндометрит - поражение эндометрия. При поражении эндометрия и мышечного слоя - метроэндометрит.
Метротромбофлебит - поражение эндометрия, миометрия и сосудов (при инфицированных абортах). Эти заболевания возникают после каких-либо вмешательств, операций. Клиника: симптомы интоксикации, боли, гнойно-кровянистые выделения.
Бимануальное исследование: матка отечна, увеличена в размерах, мягкая, болезненная. Нередко вялотекущий эндометрит приводит к рубцовым изменениям эндометрия и впоследствии к нарушению менструального цикла вплоть до бесплодия.
Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки. Распространение инфекции на параметру происходит лимфогенным путем.
По локализации воспалительного инфильтрата:
1. боковой (правый и левый)
2. передний
3. задний
Параметриту как правило предшествует внутриматочные вмешательства (роды, аборты, эксцизия шейки матки).
Клиника: симптомы интоксикации, боли. Бимануальное исследование: с одной или с обеих сторон от матки определяется плотный болезненный инфильтрат, который распространяется от стенок матки до костей таза. Матка не подвижная или есть ограничение в подвижности. Неподвижность слизистой влагалища со стороны поражения. Необходимо дифференцировать параметрит с тубовариальными абсцессами или опухолью так как тактика лечения различная.
Лечение консервативное (антибиотики). Хирургическое лечение в случае нагноения - дренирование параметрального абсцесса через влагалища (задняя кольпотомия).
Чревосечение не допустимо, так как параметрит расположен забрюшинно.
Общие принципы терапии:
1. Этиотропное лечение:
· Антибиотикотерапия (группы пенициллина, аминогликозиды, цефалоспорины, трихопол)
· детоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин)
· коррекция водно-электролитного, щелочного баланса, микроэлементов, коррекция диспротеинемии
· антигистаминная терапия
· витаминотерапия (витамин С)
· кальция хлорид (укрепляет сосудистую стенку, десенсибилизация)
· иммунотерапия) тимолин, тимоген, УФО крови, лазеротерапия)
5 курс, гинекология. Специфические заболевания женских половых органов.
