Оперативное лечение местного гнойного процесса

Оперативное лечение имеет своей целью скорейшее опорожнение полости гнойника, что позволит уменьшить возможность распространения токсинов и продуктов распада тканей из зоны очага воспаления по организму больного. Однако необходимо отметить, что само по себе оперативное лечение далеко не всегда может ликвидировать воспалительный процесс. Его обязательно следует дополнять лечебными мероприятиями, которые будут способствовать скорейшему отторжению некротизированных тканей, очищению зоны воспаления от продуктов экссудации и нежизнеспособных тканей.

С помощью оперативного лечения оказывается возможным: 1) устранить гнойно-некротический процесс; 2) ограничить зону распространения воспаления; 3) предотвратить возможность развития осложнений при гнойном воспалительном процессе; 4) освободить организм больного от интоксикации. В зависимости от того, какой эффект может быть получен от оперативного лечения, принято различать операции радикальные и паллиативные.

Радикальной операцией достигают полного удаления гнойно-некротического очага в пределах здоровых тканей. Если гнойный субстрат находится в мягких тканях, говорят о радикальной эксцизии. Если гнойный очаг расположен в органе, то радикальная операция заключается в резекции или экстирпации (эктомии).

С помощью паллиативных операций осуществляют эвакуацию гноя и создают условия для его оттока (дренаж). После паллиативных операций очаг воспаления остается в тканях, однако, он находится в новых условиях, которые позволяют ускорить процесс выздоровления больного.

Виды паллиативных операций. Наиболее простым и менее опасным видом паллиативного вмешательства при наличии гнойной полости являются пункционный метод. Он используется преимущественно при патологических процессах, приводящих к скоплению гноя в естественных полостях организма (плевральной, брюшной, полости сустава). Пункция полости гнойника и эвакуация ее содержимого завершается введение в полость раствора антибиотика (закрытый метод), или сопровождается введением в полость дренажа, через который в дальнейшем в нее вводят растворы антисептиков (дренажный метод). Стоящий в полости гнойника дренаж способствует хорошему оттоку гнойного экссудата, особенно когда применяется активная аспирация экссудата. Более подробно о дренажах будет сказано ниже.

С появлением в клинической практике новых высоко эффективных антибактериальных препаратов пункционный метод лечения гнойных плевритов и эмпием плевры, гнойных артритов и абсцессов мозга получил дальнейшее признание, а при лечении гнойных артритов рекомендуется как начальный этап лечения всеми специалистами артрологами.

Пункционный метод используется также для лечения гнойников, большое оперативное вмешательство при которых может представлять большой риск для больного. Речь идет главным образом о гнойниках, расположенных в брюшной полости (ограниченные под- и надпеченочные абсцессы, сформировавшиеся после операции и пр.). Безусловно, применение транскутанной пункции гнойников брюшной полости является опасным методом лечения. Однако разработка и внедрение в клиническую практику методов ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии позволили значительно снизить опасность данной манипуляции и уменьшить число осложнений, сопровождающих ее.

С помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии стало возможным определить точную локализацию внутрибрюшного абсцесса, его взаимоотношение с расположенными рядом с ним внутренними органами, что позволяет выбрать безопасный доступ для пункции гнойной полости. В последние годы выработаны показания к чрескожному дренированию гнойников брюшной полости и разработаны методики его выполнения.

Говоря о пункционном методе лечения гнойников, следует отметить, что он более прост и менее опасен, чем большое оперативное вмешательство. Однако он далеко не безупречен и не всегда надежен. Он оказался мало эффективен при лечении гнойников, расположенных в мягких тканях, поскольку в них всегда остаются некротические участки тканей, которые поддерживают воспалительный процесс, удлиняя процесс лечения больного. Поэтому для лечения абсцессов мягких тканей применяется более радикальное лечение, которым является рассечение тканей.

Рассечение (инцизия) тканей, расположенных над полостью гнойника, для удаления из нее гнойного содержимого является наиболее частым видом паллиативных операций при гнойном процессе. В клинической практике этот вид паллиативной операции считают простым и безопасным методом лечения гнойного воспалительного процесса. Однако надо всегда помнить, что даже самая небольшая инцизия может сопровождаться развитием серьезных осложнений, если не будут соблюдены все правила, которые необходимо выполнять при любом оперативном вмешательстве. Среди этих правил главными считаются хорошая анестезия, соблюдение асептики и знание топографии области вмешательства.

Разрезы тканей следует проводить с учетом топографического расположения гнойника. Они должны быть достаточно широкими, чтобы обеспечить свободный доступ к полости гнойника, но в то же время они должны быть и щадящими. В хирургии существует правило: разрез при инцизии должен быть настолько большим, насколько это необходимо, и настолько малым, насколько это возможно. Разрезать ткани следует послойно. Проникая в глубину их, надо быть очень внимательным, чтобы не повредить анатомически важные образования (сосуды, нервы), которые могут располагаться в зоне разреза.

Задачей разреза при лечении гнойника является не только эвакуация гнойного содержимого из его полости, но и уменьшение напряжения воспаленных и отечных тканей, расположенных в зоне воспаления.

Характер разреза, его размеры и способ завершения инцизии зависят от природы гнойного процесса, его локализации, стадии, распространения и развившихся при нем осложнениях. Безусловно, разрез при абсцедировавшемся фурункуле будет отличаться от разреза при газовой флегмоне.

Ответственным моментом при инцизии является способ ее завершения. Здесь прежде всего должен быть решен вопрос – как поступить с раной? Оставить ее после инцизии полностью открытой, частично закрытой или полностью ушить, закрыв полость. Во-вторых, возникает вопрос о дренаже и его виде. В-третьих - вопрос о виде повязки и, наконец, в-четвертых, не менее важный, – вопрос о виде иммобилизации органа, в котором находится гнойная полость.

Самая важная задача, которая должна быть решена при лечении ран, образовавшихся после вскрытия полости гнойников мягких тканей, заключается в создании условий для беспрепятственного оттока гнойного экссудата наружу, что может быть выполнено с помощью адекватного дренирования и наложения соответствующей повязки.

Как уже было сказано, самым надежным способом, обеспечивающим хороший отток гнойного отделяемого из полости гнойника наружу, является использование дренажа. В клинической практике возможно использование трех механизмов действия дренажа:

- отток гнойного отделяемого по дренажной трубке в силу тяжести вытекаемой жидкости, если дренажная трубка находится в самой нижней точке гнойной полости при соответствующем положении больного;

- отток гнойного экссудата осуществляется в силу всасывающего капиллярного свойства дренажа, подобно принципу фитиля керосиновой лампы;

- отток содержимого гнойной полости происходит за счет активного отсасывания его с помощью различных аспирационных систем.

В клинической практике нередко используются дренажи, действие которых осуществляется за счет комбинации нескольких механизмов. Использование дренажа с определенным механизмом его действия зависит от способа завершения разреза тканей, выполненного для вскрытия полости гнойника. Для эффективного дренирования гнойного очага большое значение имеют: характер дренажа (механизм его действия), положение дренажа в тканях и исправность дренажной системы.

Всегда надо помнить, что дренаж способствует не только оттоку содержимого из тканей, но может явиться путем поступления инфекции в ткани из окружающей их среды, что может привести к повторному инфицированию этих тканей. Поэтому при применении дренажей надо уделять большое внимание этой опасности.

В практической деятельности хирурги используют различные виды дренажных систем. Дренажные системы могут быть открытыми и закрытыми и подразделяться на непромывные и промывные (антибактериальные) системы.

Открытые дренажи используются при дренировании открытых гнойных полостей (гнойных ран). Механизм действия их основан на пассивном оттоке гнойного содержимого из полости в силу тяжести жидкости или на принципе капиллярности дренажа. Первый механизм осуществляется с помощью трубчатых дренажных систем, резиновых трубок, рассеченных по длине, и резиновых полосок. Для нормального функционирования такого дренажа он должен быть установлен так, чтобы его внутренний конец располагался в самом низком участке полости. Второй механизм дренирования гнойной полости возможен при использовании в качестве дренажа гигроскопических тканей (марли), которые помещаются в полость гнойного очага.

Недостатком дренирования с помощью марлевых полосок является крайне непродолжительное их действие. Уже через 3-4 часа марлевый дренаж превращается в пропитанную гноем пробку и препятствует оттоку содержимого из полости очага. Резиновые выпускники вообще не обладают отсасывающим свойством и способны обеспечить отток из полости только очень жидкого экссудата при значительном наполнении его в полости. Кроме этого дренажные трубки часто забиваются густым гноем и раневым детритом, ослизняются и способствуют продолжению развития воспалительного процесса в ране.

Исходя из сказанного выше, необходимо сделать вывод, что такие виды дренажей, как резиновые трубки, резиновые полоски и полоски марли, не должны иметь широкого применения в гнойной хирургии. Их место должна занять активная дренирующая система. Эта система позволяет активно удалять из полости гнойный экссудат, бактерии и тканевой детрит. Использование активной дренирующей системы позволяет выполнять промывание полости гнойника или раны растворами антисептиков, которые вводятся в эту полость через специальную промывную систему. Таким образом создается способ лечения гнойных полостей с помощью активного промывного дренирования. Он позволяет воздействовать на бактериальную флору полости, чем способствует ускорению процесса регенерации тканей.

Закрытые дренажные системы применяются для дренирования герметически закрытых гнойных полостей после пункции последних. Эвакуация содержимого этих полостей производится за счет активной аспирации, которая осуществляется на основе либо принципа сифона, либо вакуума. Последний может быт получен с помощью механического отсоса или водяной струи. Типичным представителем сифонного дренажа является дренаж по Белау, а на принципе отрицательного давления основан дренаж по Родену.

Введение в закрытую полость двухпросветных дренажей позволяет осуществлять одномоментное промывание этой полости раствором антисептика.