Макроскопическая картина некроза зависит от причины его возникновения и места расположения, а также от воздействия на некротизированный очаг факторов окружающей среды. Различают три основных формы некроза тканей: коагуляционный некроз, колликвационный некроз, гангрену.
Коагуляционный, или сухой, некроз представляет собой омертвение ткани, сопровождающееся быстро наступающим высушиванием ее за счет испарения жидкости с поверхности гибнущих органов. Эта форма является наиболее частой разновидностью некроза. Участок омертвевшей ткани обычно хорошо отграничен, плотноват, имеет серо-желтый цвет. Ткань, подвергшаяся некрозу, имеет сухой вид. Чаще всего причиной сухого некроза является постепенно прогрессирующий процесс нарушения кровообращения в тканях органа.
Колликвационный, или влажный, некроз в противоположность сухому некрозу развивается на отечных тканях, там, где отток жидкости и испарение ее с поверхности их затруднены, где развитию некроза предшествовал воспалительный процесс и развивалась гнойная или гнилостная инфекция. При этом виде некроза происходит разложение тканей – кожи, мышц, соединительная ткань. Погибающий эпидермальный слой отслаивается в виде пузырей, заполненных зловонной жидкостью или не менее зловонным газом.
|
|
Гангрена – разновидность некроза тканей, при которой омертвение захватывает значительную часть тканей органа или весь орган.
Учитывая тот факт, что гангрена является разновидностью некроза, невольно встает вопрос о необходимости выделения этого вида некроза. Как следует из данных литературы, гангрена может локализоваться в любой ткани органа и в любом месте. Поэтому, с точки зрения клинической медицины, большого смысла в выделении этого вида некроза в отдельный вид нет. Можно говорить о «глубоком некрозе», о «большом некрозе», что будет характеризовать объем поражения тканей и определять тяжесть состояния больного. Но если посмотреть на гангрену с точки зрения метода лечения, то здесь явно видно четкое различие между лечением больного с некрозом ткани и с гангреной. Если при некрозе основным методом лечения является некрэктомия – удаление некротизированной ткани, что часто не сказывается на анатомическом образе органа, то при гангрене производят операции, нарушающие анатомический образ органа – ампутацию пораженной части органа (конечности), резекцию части органа (кишки). Таким образом можно констатировать, что гангрена, как вид некроза, понятие больше хирургическое должно применяться только в хирургической практике. К тому же, местом локализации патологического процесса при гангрене являются участки тканей, находящиеся на достаточно большом расстоянии от сердца – периферические отделы конечностей.
|
|
Основной причиной развития гангрены тканей является нарушение их питания, связанного с расстройством кровообращения в них. Хотя гангрена может развиться и при воздействии на ткани внешнего фактора – гангрена тканей при ожоге и отморожении III-IV степени.
По клиническому течению различают сухую и влажную гангрену.
Сухая гангрена чаще развивается при медленно прогрессирующем нарушении артериального кровообращения конечностей у истощенных и обезвоженных больных. По мере гибели тканей конечности происходит их высыхание, сморщивание, мумификация. Ткани конечности становятся плотными, приобретают темно-коричневую или черную с синеватым оттенком окраску. Сухая гангрена захватывает дистальную часть конечности, где условия кровообращения обычно бывают хуже, чем в проксимальной части ее.
При осмотре больного с гангреной конечности отмечается выраженная бледность ее кожных покровов вне зоны некроза. В некоторых случаях кожа приобретает мраморный вид. На ощупь она холодная, пульсация на периферических сосудах конечности не определяется. На больной конечности происходит нарушение чувствительности кожи. Развитие некроза начинается на периферии органа и распространяется до уровня нарушения проходимости магистрального кровеносного сосуда или чуть ниже.
Если в зоне некроза тканей не попадают микроорганизмы, то патологический процесс имеет относительно благоприятное течение. На границе между мертвой и здоровой тканями образуется разграничивающая их линия (демаркационная линия). Распада мертвых тканей при сухой гангрене не бывает, поэтому всасывание токсических продуктов из зоны некроза незначительное и признаки общей интоксикации организма отсутствуют.
Влажная гангрена (гнилостная гангрена) развивается при венозной недостаточности или при остро развивающемся нарушении артериального кровообращения (эмболия, перевязка сосуда, сдавление сосуда жгутом) у полных, пастозных больных. В этом случае ткани не высыхают. К процессу развития гибели клеток от нарушения кровообращения присоединяется действие на ткани микробного фактора, что способствует гнилостному распаду их. Это приводит к обильному всасыванию из очага поражения токсических веществ и к тяжелой интоксикации организма больного. Под действием микробного фактора процесс гибели тканей ускоряется, что способствует распространению некроза на большую площадь.
Начальными признаками развития влажной гангрены являются появление резкой бледности кожных покровов с участками темно-красных пятен на ней и пузырей отслоенного эпидермиса, заполненных сукровичным содержимым. При осмотре больного с влажной гангреной обращает на себя внимание резко нарастающий отек тканей в зоне развития некроза и отсутствие четкой границы между пораженными и здоровыми тканями. Распадающиеся ткани превращаются в зловонную массу серо-грязного цвета.
Одновременно с развитием местного патологического процесса у больной появляются признаки общей интоксикации, состояние его становится тяжелым (частый малый пульс, низкое АД, сухой язык, высокая температура тела, вялость, заторможенность).
Влажная гангрена нередко развивается у больных, страдающих сахарным диабетом. Поэтому исследование количества сахара в крови у таких больных является обязательным мероприятием.
Клинической разновидностью некроза может быть пролежень. Выделение этого вида некроза в отдельный вид обусловлено механизмом его развития. Пролежни обычно развиваются у больных, которые из-за имеющегося у них патологического процесса (переломы нижних конечностей, нарушение мозгового кровообращения с параличами и пр.), длительное время вынуждены находиться в неподвижном состоянии. При этом происходит сдавление тканей тех областей, которые прилежать к твердым предметам (матрац постели, гипсовая повязка и т.д.). В этих тканях нарушается кровообращение, что и приводит к развитию их омертвения. Необходимо отметить, что ведущей причиной развития пролежней является плохой общий уход за тяжелым больным.
|
|
Внешне клиническая картина при пролежнях не отличается от общей клинической картины некроза тканей. Чаще всего пролежни локализуются в области седалищных бугров, в области большого вертела бедренной кости, в области лопаток. Особенно часто они развиваются у больных с ослабленными защитными реакциями тканей.
Определенной разновидностью некроза можно считать и язву – длительно незаживающий дефект покровных и глубже лежащих тканей, развивающийся на ограниченном участке в результате гибели (некроза) тканей. Как следует из определения язва – это поверхностный некроз тканей, располагающийся на ограниченном участке. Чаще всего язвы образуются на фоне имеющегося нарушения крово- и лимфообращения. Однако зона этого нарушения невелика.
Язвенный процесс характеризуется наличием в очаге поражения одновременно двух процессов – процесса гибели клеток и процесса регенерации их. В силу того, что оба процесса протекают медленно, язвенный процесс обычно протекает длительно. Заживление язвы может произойти лишь в том случае, когда процесс регенерации тканей будет преобладать над процессом их гибели.
По форме язвы могут быть круглыми, овальными, звездчатыми, По виду они бывают поверхностными и кратерообразными. Язвенная поверхность может быть покрыта гнойным налетом, сальной пленкой, на ней могут находиться участки некротизированных тканей, или она может быть покрыта грануляционной тканью.
По локализации язвы делят на две группы: язвы поверхностей тела и язвы слизистых оболочек. Поверхностные язвы отличаются большим полиморфизмом. В отличие от язв слизистых оболочек они не подвергаются действию ферментов, что способствует лучшему их заживлению.
|
|
Для успешного лечения язв очень важно знать этиологию их возникновения. Среди этиологических факторов, способствующих развитию язв, следует отметить изменение просвета сосудов, вызывающее нарушение, как притока крови к тканям, так и оттока крови от них (артериальные тромбозы и эмболии, варикозное расширение вен, тромбофлебит), изменение стенки сосуда (эндартериит, атеросклероз, диабетическая ангиопатия), а также нарушение иннервации тканей. Поскольку эти факторы способствуют нарушению кровообращения в тканях конечностей, нарушают питание (трофику) тканей их, язвы чаще всего локализуются на нижних конечностях и называются трофическими.