Восстановительная хирургия

Лекция 26

Профилактика злокачественных опухолей.

Профилактику в онкологии следует рассматривать как ряд мероприятий, направленных на предупреждение возникновения злокачественных опухолей или на предупреждение прогрессирования злокачественного роста.

Она складывается из нескольких этапов.

1 этап – предупреждение развития избыточных клеточных пролифераций с атипией эпителия, которые чаще проявляются на фоне хронического воспалительного процесса или гормональных гиперплазий. Профилактика на этом этапе включает широкие оздоровительные мероприятия.

2 этап – своевременное выявление и адекватное лечение уже возникших избыточных клеточных пролифератов с атипией и сформировавшихся пребластоматозных состояний. Если больной не подвергается лечению, он подлежит регулярному диспансерному наблюдению.

3 этап – предупреждение прогрессирования уже возникшей злокачественной опухоли путем своевременного применения радикального лечения.

К тому же профилактика злокачественных опухолей может проводиться по трем направлениям:

Индустриальный путь – строительство и усовершенствование таких предприятий, городов, двигателей, рабочих и жилых помещений, где человек имел бы минимальный контакт с вредными канцерогенными веществами.

Гингиенический путь – создание условий труда и быта, способствующих оптимальному проявлению нормальных физиологических процессов в оргаизме. Соблюдение правил личной гигиены – одно из основных средств профилактики злокачественных опухолей.

Клинический путь – наблюдение за больными с предбластоматозными заболеваниями.

(пластические операции)

Патологические процессы, развивающиеся в органах и тканях организма человека, нередко приводят к значительному разрушению последних и для спасения жизни больного хирурги часто вынуждены удалять пораженную ткань органа или весь орган. Удаление органа или его части зачастую приводит к значительным нарушениям функции системы органов, к которой данный орган относится, или к нарушению функции самого органа. Поэтому хирурги уже на заре становления хирургии стали стремиться к восстановлению функции органов и систем, замещению утраченных тканей и органов. Так появился большой раздел хирургии, который получил название восстановительная хирургия.

Как справедливо отмечал один из основоположников отечественной восстановительной хирургии Н.А.Богораз каждый орган (система органов) имеет три главных свойства: анатомический образ, физиологическую сущность и функцию. Для восстановительной хирургии присуще стремление восстановить все эти свойства, присущие органу или системе органов. При этом следует отметить, что чем важнее и сложнее функция органа, тем более он должен походить на нормальный орган. Однако добиться такого полного восстановления органа на практике обычно не удается и мерилом полноты восстановления является прежде всего функция, а затем и анатомический образ.

Восстановление функции и образа органа способствует тому, что в какой-то степени восстанавливается и физиологическая основа, что позволяет организму приспособиться к своему новому состоянию.

В зависимости от того, каким способом происходит восстановление свойств органа или его ткани, в восстановительной хирургии используются: реконструктивные операции (способы), собственно восстановительные операции – операции реплантации и трансплантации и пластические операции (способы).

Реконструктивные операции имеют своей целью главным образом восстановить физиологическую сущность какой-либо системы органов, которая была нарушена в процессе хирургического вмешательства на одном из органов этой системы. Примером реконструктивных операций могут быть оперативные вмешательства на желчевыводящих путях для восстановления пассажа желчи из печени в желудочно-кишечный тракт – билиодигестивные анастомозы.

Восстановительные операции направлены на полное восстановление органа (операции реплантации части органа при его травме) или замену неработающего органа таким же органом (операции трансплантации).

Пластические операции ставят перед собой задачу восстановление формы и функции какого-либо органа или искаженной поверхности человеческого тела. Это восстановление может быть осуществлено за счет тканей самого больного – аутопластика, за счет тканей, взятых у другого человека – гомопластика или у животного – гетеропластика. Восстановление может быть осуществлено с использованием и неорганического материала – пластмассами, металлом и др. – аллопластика.

К пластическим операциям относится большая группа косметических операций, имеющих целью восстановление или изменение формы носа, губ, ушных раковин, устранение появляющихся морщин и т.д.

Поскольку в клинической практике чаще всего приходится выполнять пластические операции, им и будет посвящена настоящая лекция.

Термин пластическая хирургия обозначает способ, которым осуществляется восстановление функции и формы органа. Исторически он возник раньше термина восстановительная хирургия. При этом производимые в глубокой древности пластические операции не ставили целью восстановление функции органа.

Восстановительные операции пластическими методами выполняли еще в древности. Тибетские врачи за 3000 лет до н.э. применили кожную пластику для закрытия дефекта носа (ринопластика). В индийской книге Сушруты (за 1000 лет до н.э.) подробно описывается пластика носа лоскутом на ножке, выкроенном из кожи лба или щеки (индийский метод кожной пластики). В древней Индии применяли и свободную кожную пластику.

Известно, что в те времена восстановление носа производилось в Древнем Египте, Риме, Греции. Поводом для развития кожной пластики у древних народов, видимо, послужил обычай отрезать уши и нос у преступников или военнопленных.

В Европе пластическая хирургия начала развиваться в эпоху Возрождения. В Италии в 1450 году военный врач Brancko начал выполнять ринопластику местными тканями (кожа лба, щек) и передал искусство пластики своему роду. Его сын Антоний для пластики применял лоскут из кожи плеча, т.е. использовал методику переноса лоскута из отдаленного от лица участка кожи с помощью ножки. В дальнейшем этот метод для пластики дефекта носа и губ бал разработан итальянским врачом Taliakozzi и опубликован в 1597 году. Он вошел в историю восстановительной пластической хирургии под названием «итальянского способа».

Расцвет пластической хирургии относится к Х1Х – ХХ в.в. Благодаря работам J.Reverdin,(1869), С.М.Янович-Чайнского (1870), Tiersch (1886), И.Я.Фомина (1890), Krause (1893) и др. были освоены различные методы свободной кожной пластики. Большое значение для развития восстановительной хирургии имел предложенный В.П.Филатовым метод пластики кожи при помощи круглого стебля (1917). Очень много работ, посвященных разработке методов свободной кожной пластики, принадлежит Ю.Ю.Джанелидзе. Он систематизировал методы пересадки кожи и восстановил приоритет отечественных хирургов в некоторых вопросах кожной пластики.

В 1670 году Job Mickren сообщил об удачной пересадке собачьей кости в дефект черепа человека. Это сообщение явилось первой работой по костной пластике. В дальнейшем исследованиями Ollier (1859), Е.И.Богдановского (1861), Н.И.Пирогова (1865), М.М.Руднева (1880) и др. были выяснены важнейшие теоретические и практические вопросы, связанные со свободной ауто-, гемо- и гетеропластикой костной ткани. В 1852 году Н.И.Пирогов произвел первую костно-пластическую операции при ампутации стопы.

Экспериментальными и клиническими работами Н.Н.Петрова, А.А.Немилова, Н.А.Богораза, П.Г.Корнева, Lexer, Bier, Kirschner доказали целесообразность применения костной пластики при лечении переломов костей, а также при лечении ложных суставов и других заболеваний костей.

В далеком прошлом для исправления формы носа применяли золотые просверленные пластинки. Однако из-за большого веса их и медленного вживления в ткани они нередко смещались, вызывали пролежни в тканях и выходили наружу. В конце Х1Х в начале ХХ в.в. для тех же целей стали широко применять парафин в расплавленном виде, но из-за трудности дозировки давления при его впрыскивании в ткани наблюдались случаи слепоты и закупорки сосудов сетчатки глаза. К тому же введенный парафин часто изменял свою форму. В настоящее время для пластических целей парафин не применяют.

В 30-40 годы ХХ столетия для аллопластики стали применять пластмассу (АКР-7, АКР-12 и др.), которая хорошо вживалась в ткани. Благодаря своей эластичности, безвредности для организма больного и доступности пластмасса нашла применение в ринопластике, отопластике, для замещения дефектов в костях черепа, замены суставных головок плечевой и бедренной костей. В качестве пластического материала для аллопластики применяется нержавеющая сталь, тантал, виталиум. Эти металлы нашли широкое применение в пластической травматологии.

В 1902 г. Karrel и Morel впервые доказали возможность выполнения пластики артерий аутовеной. В 1909 году А.И.Морозова произвела 10 пересадок артерий в вену. С тех пор аутопластика сосудов стала быстро распространяться среди пластических хирургов.

В то же время хирургов не оставляет мысль об использовании гомопластики сосудов. В 1909 году А.И.Морозова выполнила в эксперименте гомопластическую пересадку артерии в артерию. В последующем гомопластика сосудов нашла широкое применение, как в нашей стране, так и за рубежом. Однако трудности заготовки гомотрансплантатов, возникающие при операции реакции несовместимости ткани донора и реципиента привели к внедрению в пластическую хирургию сосудов методов аллопластики. Для этого стали использовать различные синтетические материалы – ивалон, нейлон, орлон, тефлон, дакрон. При участии профессора Томаса Эдмана из Филадельфийского текстильного института разрабатываются гибкие, вязаные, не имеющие шва трубки из дакрона, которые отвечали всем требованиям пластической хирургии сосудов. Эти протезы легко стерилизовались в автоклаве, их легко можно было резать ножницами или скальпелем, что позволяло моделировать сосуд. Кроме того, они гибки и эластичны, их можно пережимать зажимом, не повреждая ткань протеза. Этими протезами можно было протезировать любой сосуд.

Развитие сердечно-сосудистой хирургии, внедрение в хирургическую практику аппарата искусственного кровообращения позволило разработать пластические операции на клапанном аппарате сердца. Первые сообщения о протезировании клапанов сердца появились в медицинской литературе в 50-х годах ХХ столетия. Пионером в этой области был Hafnagel. В 1958 году Lillehei впервые в мире выполнил имплантацию клапанного протеза в устье аорты у больной с аортальным пороком сердца в условиях искусственного кровообращения. С этого времени начинается внедрение в клиническую практику операций протезирования клапанов сердца. В качестве пластического материала для изготовления клапанов сердца использовали биологические ткани (перикард, клапаны легочных артерий, сухожильную часть диафрагмы), взятые как у человека, так и у животного. Однако клиническая практика показала, что ауто- и гомотрансплантаты теряют свою эластичность, подвижность, сморщиваются на почве фиброза. Поэтому в настоящее время предпочтение отдают аллопластическим протезам.

Аллопластика находит широкое применение и в пластической хирургии грыж передней брюшной стенки, особенно в тех случаях, когда имеет место большая рецидивная грыжа брюшной стенки. В этих случаях часто используется капроновая сетка. Пластические материала в виде хлорвиниловых протезов и капроновых каркасов находят широкое применение в пластической хирургии пищевода, желчных путей, диафрагмы.