2014-01-25
703
Острый сальпингоофорит (на первом месте по частоте). Инфекционный процесс переходит на яичник во время овуляции, когда после выхода яйцеклетки обнажена раневая поверхность, то есть входные ворота для инфекции.
Клиника: боли различного характера и степени выраженности внизу живота, процесс, как правило, двусторонний. Симптомы интоксикации (лихорадка, озноб, слабость, недомогание и т.д.).
Осмотр в зеркалах: гнойные выделения, воспалительные изменения влагалища. При бимануальном исследовании - плотные отечные болезненные придатки (в норме они не определяются). Если развивается пельвоперитонит отмечаются симптомы раздражения брюшины и при бимануальном исследовании не удается четко отконтурировать ни матку ни придатки. Воспалительные процесс начинается со слизистой влагалища, далее переход на мышечные и серозные слои. Вследствие склеивания маточных труб происходит запаивание ампулярного отдела маточных труб - или гидросальпинкс. Если инфекция попала в яичник, происходит гнойное расплавление его. При бимануальном исследовании определяется болезненное неподвижное образование, так как развивается спаечный процесс. Диагноз основывается также на бактериологическом и бактериоскопическом исследовании. УЗИ лапароскопия информативны только в случае пиосальпинкса. Лечение: оперативное (тубэктомия при пиосальпинксе, при сочетанном поражении - аднексэктомия, дренирование брюшной полости). Экстренные показания к операции возникают при наличии гнойных тубоовариальных образований:
1) перфорация гнойника;
2) угроза перфорации;
3) пельвиоперитонит;
4) перитонит.
Эндометрит - поражение эндометрия. При поражении эндометрия и мышечного слоя - метроэндометрит.
Метротромбофлебит - поражение эндометрия, миометрия и сосудов (при инфицированных абортах). Эти заболевания возникают после каких-либо вмешательств, операций.
Клиника: симптомы интоксикации, боли, гнойно-кровянистые выделения.
Бимануальное исследование: матка отечна, увеличена в размерах, мягкая, болезненная. Нередко вялотекущий эндометрит приводит к рубцовым изменениям эндометрия и впоследствии к нарушению менструального цикла вплоть до бесплодия.
Эндометриоз — это патологический процесс, характеризующийся разрастанием слизистой оболочки (эндометрия) матки внутри нее и за ее пределы. В этой связи выделяют два типа эндометриоза: генитальный (развивающийся внутри половой системы), в том числе аденомиоз, и экстрагенитальный (в других органах). Наиболее распространен первый тип, однако встречается и второй. В ряде случаев возможно сочетание обеих форм.
Причины заболевания до конца не исследованы, но есть связь с абортами, гормональными отклонениями, стрессами. Также большую роль играет генетическая предрасположенность. Среди основных симптомов при этом выделяют:
· боли при менструации, при половом акте;
· темные кровяные выделение до и после менструации;
· боли внизу живота, отдающие в область заднего прохода;
· выделения из молочных желез и др.
В зависимости от стадии заболевания и локализации узлов, индивидуальных особенностей пациентки и других факторов, показана консервативная терапия или хирургическое вмешательство, а также их сочетание. При незначительных жалобах, небольших единичных образованиях возможно дальнейшее регулярное наблюдение у специалиста без лечения. Однако если патологический процесс прогрессирует, скорее всего, потребуется использование медикаментов. Для устранения симптомов, таких как боли внизу живота, назначаются обезболивающие, а для борьбы с собственно заболеванием применяются гормональные препараты.
Трихомониаз. Является одним из самых распространенных среди воспалительных заболеваний нижнего
отдела половых органов, вызывается влагалищными трихомонадами - простейшими из класса жгутиковых.
Заражение происходит, как правило, половым путем. Внеполовое заражение возможно через руки медицинского персонала при несоблюдении правил асептики, а также через предметы личного туалета (губки, мочалки, ночные горшки, постельное белье и т.д.).
Бытовой путь заражения чаще наблюдается у девочек; они могут инфицироваться во время родов от матерей.
Трихомониаз диагностируется у 40-80% больных страдающих гинекологическими заболеваниями - особенно часто (90%) у больных гонореей, что объясняется общностью путей заражения. Кроме того, отмечается фагоцитоз гонококков трихомонадами. У 86% женщин поражение локализуется в нижнем отделе мочеполовых органов (из них у 98.9% развивается вульвовагинит), восходящий процесс имеется у 14%.
Различают свежее заболевание с острым, подострым и торпидным (малосимптомным) течением, хронический трихомониаз (длительность заболевания более 2 лет) и асимптомный трихомониаз (стойкое и транзиторное трихомонадоносительство). Инкубационный период колеблется от 3 дней до 3-4 недель, составляя в среднем 10-14 дней.
Клинические формы трихомониаза:
1. Трихомонадный вульвит и вестибулит. Жалобы на жжение в области наружных половых органов, обильные гнойные пенистые выделения, зуд, иногда учащенные позывы на мочеиспускание. При осмотре слизистая вульвы и влагалища отечна, гиперемирована, покрыта жидкими гнойными выделениями с мелкоточечными кровоизлияниями (эрозии).
2. Трихомонадный уретрит.
3. Трихомонадный кольпит.
4. Трихомонадный эндоцервицит.
Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза, клиники и обнаружения трихомонад при микроскопии патологического материала, реже посевах на искусственные питательные среды.
Лечение. Непременным условием является одновременное лечение обоих супругов (или половых партнеров). В период лечения и последующего контроля половая жизнь запрещена. Местное лечение трихомониаза потеряло свое значение и проводится лишь при непереносимости метронидазола или при упорном течении смешанной инфекции. Основной противотрихомонадный препарат - метронидазол (трихопол) На курс используют 5 грамм (иногда до 7.5 - 10 грамм). 4 дня по 0.25 3 раза в день и последующие 4 дня по 0.25 2 раза в день - первый день по 0.5 гр. 2 раза, во второй 0.25 гр. 3 раза, в последующие дни по 0.25 гр. 2 раза. Эта методика считается наиболее эффективной. Беременным лечение метронидазолом следует проводить только в последнем триместре.
Критерии излеченности: отсутствие в мазках трихомонад на протяжении 3-х менструальных циклов.
Гонорея. Вызывается гонококком. Инкубационный период при гонорее составляет от 3-5 до 14-15 дней.
Путь передачи чаще половой, бытовой путь (через белье, мочалки, полотенца). Наблюдается очень редко (чаще у девочек). Гонококки поражают отделы половой системы, выстланные однорядным эпителием: цилиндрическим (уретра, парауретральные ходы, выводные протоки больших желез преддверия влагалища, цервикальный канал, тело матки, маточные трубы), и эндотелием (синовиальные оболочки, брюшина, зародышевый эндотелий, яичники), а также мочевой пузырь и прямую кишку.
Слизистая влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококкам. Гонококк распространяется чаще по слизистой оболочке путем непосредственного перехода по “каналам” (каналикулярный путь распространения - по протяжению). Гонококки могут проникать в кровь, чему способствует обильная сеть кровеносных сосудов в мочеполовых органах. Приобретенного иммунитета при гонореи нет. Реинфекция протекает так же остро, как и первичное заражение. Врожденного иммунитета также не существует.
Классификация.
· острая
· подострая
· торпидная (малосимптомная)
По локализации
а. Нижнего отдела половых органов
б. Верхнего отдела половых органов
Гонорея нижних отделов половых органов:
· Гонорейный уретрит;
· Гонорейный эндоцервицит;
· Гонорейный бартолинит;
· Гонорейный кольпит и вульвовагинит;
· Гонорейный проктит.
Гонорея верхнего отдела половых органов:
· Гонорейный эндометрит;
· Гонорейный сальпингоофорит;
· Гонорейный пельвиоперитонит.
Диагностика.
Бактериоскопия (материал - из цервикального канала, уретры, влагалища, при необходимости - прямой кишки).
Бактериологический методы - посев указанных выделений на среду с добавлением нативного белка и витаминов.
При хронической и торпидной гонореи эти исследования проводят в течение первых 3-х дней после провокации.
Методы провокации:
· химическая - смазывание уретры раствором азотнокислого серебра;
· биологическая - внутримышечное введение гоновакцины (500 млн. микробных тел);
· физиологическая - менструация, когда мазки берут в дни наибольшего кровотечения;
· физиотерапевтические процедуры - индуктотермия, ультразвук.
Лечение:
Антибактериальная терапия:
Критерием излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3-х дней менструальных циклов.
Сифилис вызывает спиралевидный микроорганизм бледная трепонема.
Инкубационный период: от 10 до 50 дней, может увеличиваться до 190 дней если заражение произошло в момент приема антибиотиков.
Пути передачи возбудителя: Заражение сифилисом чаще всего происходит при половом контакте. Также возможно бытовое заражение, при использовании предметов, загрязненных выделениями больного (слюна, семя, кровь, вагинальные и другие выделения). Во время беременности возможно заражение плода от инфицированной матери.
Клиническая картина:
I стадия - Первичный сифилис: в месте проникновения трепонемы, на половых органах появляется безболезненная язва (твердый шанкр, размерами 0,7 – 1,5 см.), реже в других местах (влагалище, шейка матки, анус, слизистая оболочка рта). Язва исчезает через 4 –8 недель, даже без лечения.
II стадия - Без лечения через 2 – 2,5 месяца развивается вторичный сифилис, для которого характерно поражение кожи и слизистых в виде различных высыпаний (пятна, бугорки, узелки, которые резко отграничены от здоровой кожи, не сливаются, не шелушатся, не зудят, располагаются на коже туловища и конечностей, бывают на коже головы и лице). Эта сыпь заразна! Кроме того увеличиваются лимфоузлы, возможно повышение температуры тела, слабость, недомогание. Без лечения данная сыпь самопроизвольно проходит через 2-3 месяца, рецидивы могут повторятся несколько раз в течении 1 – 3 лет.
III стадия - У небольшого количества не леченых, или неправильно леченых пациентов болезнь переходит за 4 – 10 лет в третичный сифилис, с вовлечением различных внутренних органов (сосудов головного мозга, аорты, поражение нервной системы, поражение костей и т.д.)
Лабораторная диагностика:
· микроскопия свежих мазков в темном поле выявляет спирохеты при первичном и иногда при вторичном сифилисе;
· экспресс метод определение в крови сывороточных реагентов (RPR–тест, VDRL-тест), при первичном сифилисе может быть отрицательным;
· тест на специфические антитела к спирохете в сыворотке крови (ИФА, FTA-FDS тест, MHA-TP тест), при первичном сифилисе может быть отрицательным
· RW реакция Вассермана, становится положительной на 6-7 неделе после заражения
· во время беременности реакции РИБТ, РИФ, RW реакция Вассермана могут быть ложноположительными и это означает что беременная может не быть больной сифилисом!!!
Лечение: Антибактериальная терапия производится в специализированных учреждениях (КВД), после окончания лечения осуществляется длительный контроль на наличие антител в сыворотке крови, только после их полного исчезновения пациент считается выздоровевшим.
Выявление сифилиса у беременной женщины НЕ ЯВЛЯЕТСЯ показанием для прерывания беременности. Существуют методы лечения во время беременности. После рождения ребенок подлежит особому наблюдению, при необходимости ему проводят лечение.
Нарушения менструального цикла
Нарушения менструального цикла — это отклонения от нормального, регулярного менструального кровотечения. Могут проявляться в увеличении или уменьшении срока между менструациями, а также в полном их исчезновении, изменениях объема кровопотери, появлении болей и др. Репродуктивная система - это интегральная, генетически обусловленная система, которая, так же как и другие системы функционирует в организме замкнуто и имеет периферические и центральные звенья.
Наиболее часто встречающимися формами нарушения менструального цикла является маточные кровотечения, которые имеют свои особенности в разных возрастных периодах женщины.
Аменорея или гипоменструальный цикл - это более редкая патология.
Первым уровнем репродуктивной системы являются яичники, в которых происходит синтез стероидных гормонов и развитие фолликулов. Процесс фолликулогенеза происходит в яичниках непрерывно. Уже в антенатальном периоде в яичниках происходит развитие премордиальных фолликулов.
Второй уровень - это гипофиз. Передняя доля или аденогипофиз имеет ряд клеток - ацидофильных, базофильных и нормофильных, которые вырабатывают женские гормоны - ФСГ, ЛГ, и пролактин. Задняя доля гипофиза "синтезирует" вазопрессоры и окситоцин. ФСГ способствует росту и развитию фолликула. ЛГ способствует расцвету и угасанию желтого тела. Пролактин способствует росту и развитию молочных желез, регулирует лактацию.
Третий уровень - это гипофизарная зона гипоталамуса. Она состоит из множества ядер, вырабатывающих нейрогормоны, которые способствуют выработке тропных гормонов гипофизом. Они называются либеринами, их 6. Это сомато-релизинг фактор, АКТГ-релизинг фактор, тиреотропный релизинг фактор, фолилиберин, люлилиберин, пролактолиберин.
Все отклонения от нормального менструального цикла считаются нарушениями менструального цикла.
Выделяют две группы возможных нарушений:
1. изменения в продолжительности и периодичности:
· аменорея (исчезновение месячных)
· олигоменорея (сокращение цикла)
· полименорея (его увеличение)
2. изменения в характере:
· гипоменорея (скудные менструации)
· гиперменорея, меноррагия (чрезмерный объем кровопотери)
· метроррагия (межменструальные кровотечения)
· альгодисменорея (слишком болезненные месячные)
Каждая из этих патологий требует профессионального наблюдения и индивидуального подхода при разработке терапевтического курса. При наличии первичного заболевания необходимо его устранение. Нередко гинеколог диагностирует у пациентки миому, поликистоз яичников, рак шейки матки или другие процессы, требующие немедленного лечения. После успешного прохождения курса, соблюдения всех врачебных рекомендаций цикл может восстановиться самостоятельно.
При лечении нарушений менструального цикла учитывается и то, что организм женщины, особенно эндокринная система, чувствителен к различным факторам, поэтому если негативные ситуации (стресс, нагрузки и др.), оказывают вред, то позитивные — напротив, могут помочь при терапии. В этой связи все больше врачей положительно оценивают влияние йоги, психологических тренингов, полноценного сна на нормализацию цикла.
Ювенильные кровотечения составляют 10% от всех девочек. Имеется ряд нарушений, которые связаны с увеличением уровня эстрогенных гормонов в организме девочки, довольно часто с максимальной концентрацией в середине менструального цикла, и с низкой продукцией прогестерона, при которой пролиферативная трансформация эндометрия преобладает над секреторным преобразованием. У девочек повышенная эстрогенная стимуляция чаще всего связана с атрезией фолликулов; развивается один доминантный фолликул, но он не достигает стадии зрелости, т.е. процесса овуляции, так же не достигает своей зрелости. В течение длительного времени у девочки происходят такие процессы как гиперплазия эндометрия. Превалирует прогестероновая недостаточность. Таким образом менструальные кровотечения затягиваются, превращаются в менороррагии, а иногда и в метроррагии. Возникает анемизация.
Частой причиной ювенильных кровотечений являются перенесенные в детстве нейроинфекции, краснуха, ветрянка, корь, скарлатина. Эти инфекции подавляют функцию самих половых гонад. Анемию при ювенильных кровотечениях следует дифференцировать с заболеваниями крови.
Для диагностики используется УЗИ, рентгенологическое исследование турецкого седла, определение концентрации гормонов в крови.
Анавуляторные маточные кровотечения. Встречаются значительно чаще. Возникают в 2-х возрастных периодах:
· в ювенильном возрасте 20-25%
· в климактерическом возрасте 60%
Оставшиеся 10% приходятся на детородный возраст. При анавуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдаются следующие нарушения:
1. Отсутствие овуляций.
2. Нет второй фазы цикла (нет выделения прогестерона).
3. Нарушается процесс созревания фолликулов, который может быть 2-х пиков: атрезия фолликула и персистенция фолликула.
4. На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрагены что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия)
Если эти нарушения не лечить, то в эндометрии через 7-14 лет развивается аденокарцинома.
Кровотечения в детородном возрасте. Остановка кровотечения в этом возрасте проводится путем выскабливания полости матки, которое преследует 2 цели:
· лечебную, то есть из матки удаляется вся гиперплазированная слизистая
· диагностическую, то есть соскоб направляется на гистологическое исследование что позволяет провести дифференциальный диагноз с нарушениями при беременности.
Далее назначают гормональное лечение: препараты гормональной контрацепции.
Кровотечения в климактерическом периоде. Прежде всего, должна быть онкологическая настороженность. Гемостаз проводится путем раздельного выскабливания полости матки и цервикального канала, которое преследует лечебную и диагностическую цели. Если есть изменения по типу атипической гиперплазии (предрак) то надо сразу ставить вопрос об оперативном лечении (ампутация матки).
Если при гистологическом исследовании определяется только гиперпластический процесс, то назначается гормонотерапия. Здесь можно идти по двум путям: либо сохранение и регуляция цикла, либо его подавление.
Для сохранения цикла назначается препарат длительного действия 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12.5% раствор. Он назначается циклически на 17-19 день цикла по 1-2 мл, на 6-12 мес. Женщина постепенно входит в менопаузу.
Метроррагия – маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом, имеющие различную интенсивность и отличающиеся нерегулярностью. Они могут возникать на фоне месячных, продолжаются неопределенное время, заканчиваются и вновь возобновляются через произвольный временной интервал. Подобные выделения имеют место при эрозии шейки матки, раке тела и шейки матки, саркоме, аденомиозе, тяжелой форме эндометрита. Рождение субмукозного узла вызывает особенно обильные и длительные кровотечения. Нередко они возникают при полипах матки вследствие вторичных изменений эндометрия – кровоизлияния, изъязвления или разрушения тела полипа в результате прекращения трофики.
Причиной аномальных кровотечений может стать гормоносекретирующая опухоль яичников, провоцирующая гиперплазию эндометрия с последующим его отторжением
Метроррагия сопровождает ряд акушерских патологий – внематочную беременность, пузырный занос, выкидыш или аборт. Она может возникать при застойных явлениях в органах малого таза, появившихся в результате смещения тела матки кзади, а шейки кпереди. В целом, источником кровотечения являются патологические процессы, сопровождающиеся образованием раневой поверхности, появлением язв, разрушением стенок кровеносных сосудов матки. Этому способствует недостаток в организме витамина С, придающего прочность стенкам кровеносных сосудов, а также гипертензия, болезни сердца, легких и эндокринной системы, в том числе опухоли гипофиза и надпочечников.
Для назначения адекватного лечения важно выявить истинные причины ациклического маточного кровотечения. С этой целью собирают данные анамнеза, выясняют наличие в прошлом опухолей и воспалительных заболеваний половых органов, а также патологий сердца, легких, почек. На основании жалоб пациентки устанавливают характер и особенности кровотечений. Проводят гинекологический осмотр, определяют состояние шейки матки, наличие полипов, опухолей яичников. Кроме того, исследуют матку – выясняют ее размеры, форму, подвижность. При подозрении на эрозию шейки матки осуществляют биопсию или диагностическое выскабливание с последующей микроскопией отобранного материала.
Лечение предусматривает ликвидацию заболевания, ставшего причиной метроррагии. Иногда ациклические маточные кровотечения возникают на фоне лечения высокими дозами эстрогенов, поэтому ликвидировать их позволяет немедленное прекращение гормональной терапии. Если они сопровождают ановуляцию, то велика вероятность поликистоза яичников. При геморрагической метропатии проводят выскабливание эндометрия как для установления механизма развития данного заболевания, так и с лечебной целью. После выскабливания назначают гормонотерапию. Если она не дает результата, и вследствие обильной кровопотери возникает опасность для жизни пациентки, прибегают к удалению матки.
