Бронхиальная астма

Классификация.

Определение.

В соответствии с решением экспертов ВОЗ хронический бронхит – это заболевание, которое сопровождается кашлем с выделением мокроты не менее трёх месяцев в году, на протяжении двух лет при условии отсутствия других заболеваний дыхательных путей. Распространённость хронического бронхита очень велика – он составляет 60-65% всех хронических неспецифических заболеваний лёгких. ХОБЛ, особенно ХОБ (хр. обструктивный бронхит) занимают III место среди причин смертности и II – по выплатам в связи с утратой трудоспособности.

2) Этиология. Хронический бронхит может развиться вследствие не долеченного острого бронхита, если лечение не проводилось вообще, было проведено в недостаточном объёме (не проводилась антибактериальная терапия) или не было закончено. Кроме того, в возникновении хронического бронхита играют роль экзогенные и эндогенные факторы. К эндогенным факторам относят курение, загрязнение воздуха в быту и на производстве, метеорологические и климатические условия. Эндогенные факторы – это очаги хронической инфекции в организме (хронический тонзиллит, синусит, бронхоэктатическая болезнь и другие). Способствуют развитию хронического бронхита застойные явления в малом круге кровообращения. Важную роль в развитии хронического бронхита может играть аллергический компонент, состояние иммунной системы, определённая роль принадлежит наследственности.

3) Патогенез. В результате воздействия внешних и внутренних факторов нарушается движение ресничек, увеличивается образование слизи, что приводит к затруднению выделения бронхиального секрета и активизации патогенной микрофлоры. В дальнейшем нарушается вентиляция лёгких, возникает обструктивный синдром, страдает газообмен. Существует два главных механизма очищения бронхов: 1-удаление агентов реснитчатым эпителием; 2-воспалительная реакция с помощью иммунокомпетентных клеток.

I. По происхождению:

1. первичный

2. вторичный

II. Клинические формы:

1. простой неосложнённый (катаральный необструктивный),

2. гнойный,

3. обструктивный,

4. гнойно-обструктивный,

5. особые формы:

· геморрагический

· фибринозный

III. По уровню поражения:

1. проксимальный (крупные бронхи)

2. дистальный (мелкие бронхи)

IV. Бронхоспастический (астматический) синдром

V. По течению:

1. латентный

2. с редкими обострениями

3. с частыми обострениями

4. непрерывно-рецидивирующий

VI. Фазы заболевания:

1. обострения

2. ремиссии

VII. Осложнения:

1. диффузная эмфизема лёгких

2. кровохарканье

3. дыхательная недостаточность.

4. хроническое лёгочное сердце (компенсированное, декомпенсированное).

5) Клиническая картина. Хронический бронхит, как и большинство хронических заболеваний, протекает с периодами обострений и ремиссий. В период ремиссии клинические проявления заболевания отсутствуют или выражены незначительно (утренний кашель). В период обострения основными проявлениями болезни являются кашель, выделение мокроты и одышка. Кроме того, наблюдаются общие симптомы – недомогание, слабость, потливость, повышение температуры, снижение аппетита. Выраженность симптомов зависит от клинической формы хронического бронхита.

При простом неосложнённом бронхите кашель сухой, чаще утром после сна, или с небольшим количеством слизистой мокроты, симптомы интоксикации выражены слабо (температура тела субфебрильная), одышки обычно нет, при выслушивании лёгких дыхание жесткое, сухие хрипы. Рентгенологические и лабораторные данные малоинформативны.

При гнойном хроническом бронхите кашель более выраженный и постоянный, сопровождается выделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты до 100мл. в сутки, отмечается одышка при физической нагрузке, температура фебрильная, при аускультации на фоне жёсткого дыхания выслушиваются сухие и влажные хрипы. В общем анализе крови может быть лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

Хронический обструктивный бронхит выявляется у 65% больных хроническим бронхитом. При обструктивном бронхите наблюдается экспираторная одышка, малопродуктивный кашель, мокроты мало, отделяется она с трудом. Если поражаются только дистальные бронхи, то кашель может отсутствовать, но одышка выраженная, усиливается при физической нагрузке. Перкуторный звук над лёгкими может иметь коробочный оттенок, при аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие и влажные хрипы. В диагностике обструктивного бронхита используют функциональные методы – спирометрию, пневмотахометрию. Хронический обструктивный бронхит сопровождается нарушениями вентиляции, гемоциркуляции, что приводит к лёгочной и правожелудочковой сердечной недостаточности.

Гнойно-обструктивная форма хронического бронхита напоминает обструктивную форму, но с более тяжёлой клинической картиной: выражены симптомы интоксикации, мокрота гнойного характера. В последующем возможно образование бронхоэктазов.

6) Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических данных и дополнительных методов исследования (рентгенография лёгких, бронхография, бронхоскопия, спирография, исследование мокроты и другие).

7) Лечение. При обострении хронического бронхита показана антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры к препаратам. При невозможности выявить чувствительность к антибиотикам, лечение начинают с антибиотиков пенициллинового ряда (ампициллин, ампиокс), которые вызывают меньше побочных действий. Широко используют также эритромицин, олеандомицин, гентамицин, вибрамицин. В тяжёлых случаях назначают цефалоспорины (цефамезин, кефзол) по 1гр. 4 раза в день внутримышечно. Курс антибиотикотерапии 7-10 дней. Широко используют сульфаниламидные препараты, особенно пролонгированного действия, а также комбинированные препараты (бисептол, бактрим, септрим и другие).

Антибактериальные средства, рекомендуемые для применения в виде коротких курсов для лечения инфекций верхних дыхательных путей:

Антибактериальное средство	Группа пациентов	Показание	Продолжительность, дни
Цефдинир	Взрослые, дети	Обострение хр. бронхита, фарингит	5-10 д. 300мг´2р/сут
Цефподоксим	Взрослые, дети	Фарингит, тонзиллит	5-10
Моксифлоксацин	Взрослые	Обострение хр. бронхита
Гемифлоксацин	Взрослые	Обострение хр. бронхита
Гатифлоксацин	Взрослые	Обострение хр. бронхита
Левофлоксацин	Взрослые	Обострение хр. бронхита
Диритромицин	Взрослые	Обострение хр. бронхита	5-7
Азитромицин	Взрослые	Обострение хр. бронхита

Воспалительный процесс купируют нестероидными противовоспалительными препаратами (индометацин, бруфен). Противовоспалительное действие оказывают и фитонциды, которые применяются в форме аэрозолей: сок лука и чеснока, настой мирта, эвкалипта, пихты, брусничного листа.

Для улучшения дренажной функции бронхов используют отхаркивающие средства и средства, разжижающие мокроту. При сухом надсадном кашле – противокашлевые средства.

При бронхоспазме показаны солутан по 10-30 капель 3 раза в день, бронхолитин по 1 столовой ложке 3-4 раза в день, эуфиллин в таблетках или инъекциях, беротек в аэрозоле и сальбутамол в аэрозоле или в таблетках по 4мг., два последних относятся к бета-2-адреностимуляторам и действуют избирательно на рецепторы бронхов. Из других препаратов бронхолитического действия используют изадрин (новодрин), астмопент (алупент) в инъекциях, таблетках или игаляционно.

В лечении затяжных хронических бронхитов с частыми рецидивами применяют иммунокоррегирующие препараты (Т-активин, декарис, катерген, метилурацил, нуклеинат натрия и другие). Широко используют биогенные стимуляторы (ФИБС, экстракт алоэ, стекловидное тело), адаптогены (пантокрин, настойка лимонника, корень женьшеня, настойка элеутерококка и другие).

Значительное место в освобождении бронхов от мокроты занимает регулярная дыхательная гимнастика и другие физиотерапевтические методы воздействия: диатермия, УВЧ на грудную клетку, электрофорез хлорида кальция, постановка банок и горчичников. В ремиссии показано санаторно-курортное лечение.

Прогноз для жизни благоприятный, но полного излечения, как правило, не наступает, у части больных хронический бронхит приводит к развитию лёгочной недостаточности и лёгочного сердца.

8) Профилактика. В профилактике хронического бронхита значительное место занимает санация очагов инфекции в носоглотке, своевременное лечение воспалительного процесса дыхательных путей (острого бронхита, трахеита), отказ от курения, исключение воздействия неблагоприятных производственных факторов. Необходимо также укреплять иммунитет (режим труда и отдыха, рациональное питание, закаливание, занятие физкультурой). Больные хроническим бронхитом должны находиться на диспансерном учёте.