Клиника

В клинической картине неосложнённой язвенной болезни доминирует боль, а также синдромы желудочной и кишечной диспепсии.

Боль имеет чёткую связь с ритмом питания, зависит от локализации язвы:

- ранняя (0,5 -1 час после еды) при язвах желудка;

- поздняя (через 1,5 -2 часа после еды) при язвах привратника;

- голодная (натощак, уменьшается после приёма пищи) при дуоденальных язвах.

Локализуется боль в подложечной области при язвах желудка, в пилородуоденальной зоне (справа от средней линии, на 5 -7 см. выше пупка) при дуоденальных язвах.

Другие симптомы Я.Б. имеют меньшее диагностическое значе­ние. Изжога и кислые отрыжки, реже тошнота и тухлые отрыжки и рвота. Рвота, которая раньше возникала на высоте болей и приносила облегчение, сейчас встречается редко. Запоры при Я.Б. часто носят упорный характер.

Характерная особенность Я.Б.- цикличность течения: периоды обострений, которые продолжаются 6-8 недель, сменяются фазой ремиссии. Обострения обычно имеют сезонный характер: весной и осенью.

При лёгком течении обострения 1 раз в 1 -3 года, заживление через 5 -6 недель. При среднетяжёлом течении обострения 2 раза в год, заживление в течение 7-12 недель. При тяжёлом течении периоды ремиссии не превышают 3-4 месяца в году, возможны осложнения.

При диагностике Я.Б. необходимо учитывать, что изменилось течение, чаще малосимптомное течение, безболевые формы, изменилась сезонность обострений - в 24 -26% случаев отмечаются обострения летом.

Поэтому для диагностики Я.Б. решающее значение будут иметь ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

- ФЭГДС позволяет выявить язвенный дефект, обеспечить контроль за его рубцеванием, произвести биопсию, оценить изменения слизистой.

Стадия «красного рубца» - неполная ремиссия, «белого рубца» -стадия ремиссии.

Биопсия позволяет судить не только о состоянии язвы, но и об активности воспалительного процесса, обсеменённости Цр.

- Рентгенография желудка с сульфатом бария в диагностике Я.Б. отодвинулась на второй план (расхождения с эндоскопическими данными составляют 30%). К преимуществам этого метода относится возможность изучить эвакуаторно-моторную функцию желудка, проходимость привратника.

- Фракционное исследование желудочного сока не играет такой роли как прежде. Больший интерес представляет интрагастральная рН-метрия, которая позволяет оценить эффективность применяемого антисекреторного препарата.

Дыхательный тест с мочевиной обладает 100% чувстви­тельностью и специфичностью. Применяется в I Национальном мед. университете г. Киева с 1997 г.

Пациенту выдают 2 герметичных мешочка со специальными клапанами и цифрами на I -«0», П -«30». Пациент делает полный выдох в первый мешочек, затем выпивает 200 мл. апельсинового или яблочного сока, в котором растворяется 75 мг. меченой 1ЗС-мочевины, не имеющей привкуса. Через 30 минут - выдох во П мешочек. Оба мешочка отдаёт врачу-лаборанту. По разнице концентрации СС₂ в обоих мешочках судят о наличии Нр. Если разница ≥ 5,0 - результат позитивный, при разнице 4,5 -5,0 резуль­тат сомнительный, тест повторить. Этот тест можно использовать для контроля эрадикации (уничтожения) Нр, ноне ранее чем через 4 недели после окончания лечения.

- УЗИ если необходимо провести диф. диагноз с заболеваниями печени, желчного пузыря.

ОСЛОЖНЕНИЯ;

- Кровотечение у 10 -15% больных. Клиника -это кровавая рвота, дёгтеобразный стул, коллапс. Желудочное кровотечение имеет цвет кофейной гущи, но при массивном кровотечении кровь может быть алой. Характерен симптом Бергмана-исчезновение
ранее имеющейся боли после начавшегося кровотечения.

Неотложная помощь:

• уложить покой на желудок

• пузырь со льдом на область желудка

• кровоостанавливающие препараты (5 -АКК, хлористый кальций 10% -10,0 в/в струйно, викасол 1 % -1,0 в/м и др.)

• вызвать на себя машину скорой помощи и транспорти­ровать в хирургическое отделение

- Перфорация часто возникает после физического напряжения, приёма алкоголя, переполнения желудка.

Появляется резкая "кинжальная" боль в подложечной области, доскообразный живот, положительный симптом Щёткина -Блюмберга, исчезает печёночная тупость, брадикардия.

- Пенетрация -это распространение язвы за пределы стенки желудка в окружающие органы и ткани (поджелудочная желе­за, печень, сальник) появляются симптомы поражения этих органов, в крови признаки воспаления (лейкоцитоз, ускорение
СОЭ).

- Стеноз - следствие пост язвенных рубцов и спазм привратника.
Боль становится постоянной, появляется рвота пищей, съеденной накануне, обезвоживание, похудание. Рентгенологи­чески замедляется опорожнение желудка.

- Малигнизация чаще при каллезных язвах желудка (пилорических и субкардиальных). Встречается у 1% больных, чаще имеет место первично-язвенная форма рака. Главная диагности­ка -множественная прицельная биопсия.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Питание -питаться 3 -4 раза в сутки, тщательно пережёвывать пищу. В период обострения исключить острую, кислую пищу, нельзя бульоны, продукты о консервантами. Никогда не допускать, чтобы "сосало под ложечкой". Сейчас отходят от диетпитания к рациональному индивидуальному питанию, главный принцип - "не есть от чего болит".

2. Исключить курение, т. к. при курении дозы антацидов нужно удваивать.

3. Алкоголь исключить, т. к. увеличивается число рецидивов и осложнений.

4. Медикаментозное лечение направлено на снижение интрагастральной кислотности, эрадикацию Нр и повышение заживления.

См. таблицы 5,6,7.

Украинский консенсус рекомендует следующие схемы антихеликобактерной терапии:

5. Тройная терапия Квадротерапия

I вариантII вариант пантопразол

пантопразол пантопразол 40 мг. 2 р/д

40 мг. 2р/д 40 мг. 2р/д тетрациклин

кларитромицин кларитромицин 500 мг. 4р/д

250 мг. 2р/д 500 мг. 2р/д Де-нол

мегронидазол амокоициллин 120 мг. 4р/д

400 мг. 2р/д 100 мг. 2р/д метронидазол

400 мг. 2р /д

курс 1 -2 нед.курс 1-2 нед.курс 10 дней

эффект>90% эффект>90% эффект 70-90%

При обострении неосложнённой Я. Б. предпочтение отдается амбулаторному лечению. Госпитализация при наличии осложне­ний, первичном выявлении язвы, тяжелом болевом синдроме, у больных с частыми рецидивами.

6. Санаторно -курортное лечение в период ремиссии. Противо­показанием является склонность к кровотечениям, истощение.

7. При наличии осложнений хирургическое лечение.

ПРОФИЛАКТИКА:

1. Все больные состоят на диспансерном учёте. Вызов на обсле­дование 2 раза в год (весной и осенью).

Для профилактики осложнений Я. Б. рекомендуется 2 вида терапии: непрерывная (в течение месяцев и даже лет), поддерживающая терапия антисекреторными препаратами в половинной дозе. Может применяться при частых рецидивах.

2. Терапия «по требованию» при появлении симптомов заболевания приём антисекреторных препаратов в полной дозе 3 - 4 дня, затем в половинной дозе до 2-х недель.

3. Терапия по выходным дням (пятница-воскресенье).

ЛИТЕРАТУРА:

1. А.А.Хренов, В.М. Федосеева «Лекции по внутренним болезням», стр.49-63.

2. Журнал «Доктор» N3- 2000, стр.23-24, стр.27-37.

3. Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеваре­ния. Учебное методическое пособие для терапевтов под ред. проф. Буглака Н.В., Симферополь, 1999г.

4. Сборник «Информационные материалы по вопросам профилактики и реабилитации при некоторых часто встречающихся заболеваниях», составители Пищенков В.В.,
Передерни В.Н и др. Крым, Ялта, 1997г., стр. 279-290.

		Диагностика НР