Современные хирургические операции

ЭНОДОСКОПИЧЕСКИЕ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ

ОПЕРАЦИИ

Использование фиброэндоскопов выдвигает эндоскопию в число наиболее эффективных диагностических методов.

Стремительное совершенствование аппаратуры в течение пос­ледних лет повлекло за собой изменение методики исследования и хирургической тактики во многих разделах хирургии. Разработан и внедрен в практику комплексный метод эндоскопического ис­следования-эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, ректо­романоскопия на высоте кровотечения или в раннем сроке после гемостаза. Перспективной при желудочно-кишечных кровотечениях является лечебная эндоскопия (полипэктомия через эндоскоп, электрокоагуляция источника кровотечения, местное подведение гемостатических препаратов). Внедрен в практику метод при­цельной биопсии, с последующим морфологическим и цитологи­ческим исследованием, а также метод цветной гастрофотографии.

Метод лапароскопии, созданный в начале XX века врачом Д.О.Оттом, продолжает развиваться и совершенствоваться. При­менение современной волоконной оптики значительно упростило и расширило возможности эндоскопических исследований, манипу­ляций и оперативных вмешательств.

Лапароскопическая хирургия продолжает бурно развиваться несмотря на свою 85-летнюю историю. В настоящее время существует, по крайней мере, два сформировавшихся вида лапа­роскопических операций - дистационное оперирование в глубине брюшной полости в условиях напряженного пневмоперитонеума и лапароскопические вмешательства, основанные на введении органов из глубины брюшной полости на поверхность передней брюшной полости.

Лапароскопия широко применяется как метод, позволяющий в предельно короткие сроки с минимальной травмой для больного объективизировать предполагаемый диагноз в трудных диагности­ческих ситуациях. А это означает сокращение клинического наблюдения и времени, затрачиваемого для решения вопроса о характере дальнейшего лечения. Лапароскопия является неза­менимой для проведения лечебных мероприятий у пациентов с по­вышенным операционным риском.

Лапароскопический метод применяется в трудных и сложных для диагностики случаях в экстренной хирургии, что позволяет от­казаться от не всегда оправданного динамического наблюдения. Другим перспективным направлением является дальнейшая раз­работка и усовершенствование диагностических возможностей метода, в первую очередь разработка различного типа инстру­ментов для манипуляций на органах под контролем лапароскопа. К ним относятся: биопсия, инструментальная пальпация органа и термометрия его, трансиллюминация, с помощью ее можно провести бесконтрастное исследование желчного пузыря и других органов.

Большие потенциальные возможности имеются у лечебной ла­пароскопии. Это щадящие методы - мини-операции могут быть использованы по двум направлениям:

1. - для производства органостомий в острой ситуации для декомпрессии органа (холецистостомия, колоностомия, энтеро­стомия и т.д.)

2. - для выполнения лечебных мероприятий под контролем лапароскопа (введение лекарственных препаратов, проведение блокад, дренирование брюшной полости и др.).

В настоящее время лапароскопические операции применяются во многих клиниках Беларуси и хирургических стационарах практического здравоохранения.

Оригинальные методики лапароскопических операций на желуд­ке, желчном пузыре, тонкой и толстой кишках, сосудах, матке и придатках, применяются при самых разных заболеваниях, как в процессе радикального лечения, так и с паллиативными целями.

МИКРОСОСУДИСТЫЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Одним из достижений в реконструктивной хирургии за последние 25 лет считается микрохирургия мелких сосудов и нервов. Это направление современной хирургии, обладает своими специфическими особенностями. Для его развития потребовалось создание новых оптических приборов, высокоточных манипулято­ров, специальных инструментов, атравматических игл и особого шовного материала. В клиническую практику внедрены и разраба­тываются микрохирургические операции. Выполняются успешно в нашей республике реплантации пальцев и кисти, нижних конечностей, аутотрансплантации пальцев стопы на кисть, для восстановления функции кисти и сложных составных лоскутов для пластики дефектов мягких тканей различного генеза и локализа­ции, свободная пересадка на микрососудистой ножке кожи, пересадка фрагментов костей, мышц, сальника. Решаются проблемы реконструктивной микрохирургии мужского и женского бесплодия. С каждым годом прибавляются все новые клинические области. Были внедрены микрохирургические операции на лимфатических сосудах, что способствовало разработке оперативных вмеша­тельств при слоновости, вызванной нарушением проходимости путей оттока лимфы. В практику современной реконструктивной хирургии внедрены операции в баро-операционной при патологии магистральных сосудов, пищевода, трахеи, сердца, головного мозга.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Оперативное лечение - наиболее ответственный и опасный этап в лечениии хирургических больных. Поэтому операция не должна и не может быть самоцелью, она должна быть объективной необхо­димостью. Все мероприятия предоперационной подготовки направ­лены в основном на то, чтобы максимально уменьшить опасность операции, предупредить или уменьшить тяжесть возможных после­операционных осложнений и тем самым обеспечить благоприятный исход.

Предоперационный период - это период от момента поступления больного в стационар до начала операции. Выделяют два этапа в предоперационном периоде: 1 - диагностический или этап пред­варительной подготовки к операции; 2 - непосредственной под­готовки.

Этап предварительной подготовки включает время от момента поступления больного в стационар до дня назначения операции. За этот период уточняется диагноз, проводится обследование систем жизнеобеспечения, выявляются сопутствующие заболевания, осуществляется коррекция выявленных нарушений функции органов и систем, санация хронических очагов инфекции, стимуляция механизмов резистентности организма. В зависимости от харак­тера заболевания, срочности оперативного вмешательства, сос­тояния больного и объема оперативного вмешательства предоперационный период может быть коротким или продолжи­тельным.

При заболеваниях, требующих экстренного хирургического вмешательства (прободная язва желудка,кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острый аппендицит и другие), когда быстрое развитие патологического процесса создает непосредственную угрозу для жизни больного, предоперационный период резко сокращается и может быть от нескольких минут до 1.5-2 часов. При плановых оперативных вмешательств продолжительность предоперационного периода чаще всего составляет от 1 до 8 дней. У онкологических больных предоперационный период не должен быть длительным, обычно не более 6-8 дней, поскольку у них идет прогрессирование процесса.

При хирургических заболеваниях (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, реконструктивная хирургия желудка и желчевыводящих путей, желчекаменная болезнь, в хирургии сосу­дов и сердца, трансплантологии) предоперационная подготовка длится от 7-8 дней, до нескольких недель. В практике совре­менной хирургии наблюдается тенденция к сокращению пред­операционного периода из-за опасности внутрибольничной инфек­ции, как правило резистентной к антибиотикам широкого спектра действия.

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ

1. Обеспечить переносимость операционной травмы.

2. Снизить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений.

3. Ускорить процесс выздоровления.

Этап непосредственной подготовки включает время от момента назначения дня операции до начала операции.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ НЕПОСПЕДСТВЕННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ

1. Психологическая подготовка.

2. Стабилизация основных параметров гомеостаза, при необ­ходимости первичная дооперационная детоксикация.

3. Подготовка дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

4. Подготовка операционного поля (см. главу асептики и антисептики).

5. Опорожнение мочевого пузыря.

6. Премедикация.

Различают предоперационные мероприятия, для которых харак­терна однотипность и обязательность перед любой операцией (гигиеническая ванна или душ, смена постельного и нательного белья, сбривание волос в области операционного поля, очисти­тельная клизма, опорожнение мочевого пузыря, а также специфические мероприятия для подготовки к операциям опреде­ленного вида (промывание желудка при стенозе привратника, сифонные клизмы при операциях на толстой кишке и т.п.).

Психологическая подготовка больного к предстоящему опера­тивному вмешательству должна проводиться с момента госпита­лизации больного в стационар. В течение всего периода лечения больного корректное отношение к нему медицинского персонала способствует значительному смягчению психической травмы, вызываемой самой болезнью, чувством страха перед ожидаемой операцией, неуверенностью в своих силах. Это вызывает прояв­ления психического стресса, которые повышают реактивность организма и снижают его устойчивость. Умение устранить или уменьшить проявления стресса весьма благоприятно влияет на продолжительность и напряженность операционной стресс-реакции. Доверительный контакт врача и больного в этот период имеет весьма важную значимость. Диагноз заболевания должен сооб­щаться больному только врачом, который решает в каждом от­дельном случае, в какой форме и когда он может это сделать. При тяжелых, неизличимых заболеваниях возникает необходимость скрывать от больного правду (операции по поводу злокачест­венных новообразований), поскольку больной, владея реальной информацией, весьма часто теряет надежду на выздоровление и заболевание начинает прогрессировать, так как "ничего не из­нуряет так тело и душу человека, как печальные думы". Если у больного бессоница, беспокоят боли, необходимо назначить снотворные, транквилизаторы, аналгетики. Перед операцией сос­тавляется предоперационный эпикриз в котором отмечаются: 1 - обоснование диагноза; 2- показания к операции; 3 - план опе­рации; 4 - вид обезболивания. В предоперационном эпикризе необходимо указать о согласии самого больного на операцию. Если больной ребенок, согласие на операцию дают родители. У психически больных и у больных без сознания вопрос о хирургическом вмешательстве решается с родственниками больно­го, при отсутствии их и экстренности операции - двумя опери­рующими хирургами.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ ОБЩАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

Во время проведения предоперационной подготовки все меро­приятия направлены на выполнение основных целевых установок. При оценке соматического состояния больного в предоперационном периоде особое внимание следует уделять обследованию и кор­рекции выявленных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, а также функции печени, почек и эндокринной системы для обеспечения переносимости больным предстоящей операционной травмы.

В настоящее время созданы системы автоматического сбора, обработки, выдачи и хранения информации о динамике биохими­ческих и гемодинамических параметров в предоперационном пе­риоде, в ходе операции и послеоперационном периоде, обеспечи­вающие данные о состоянии гомеостаза в реальном масштабе времени. Быстрая комплексная оценка позволяет значительно увеличить время на специальную подготовку больного к операции. Установлено, что доставка больного в операционную приводит к развитию психического стресса, что сопровождается выраженным напряжением адаптивно-регуляторных систем.

Сердечно-сосудистая ситема в этих условиях испытывает повышенную нагрузку, которая возрастает во время операции. Если деятельность сердечно-сосудистой системы компенсирована, то необходимость в ее улучшении отпадает. Однако необходима специальная подготовка перед обширными операциями, сопровож­дающимися значительной травматизацией тканей, особенно тща­тельно следует проводить подготовку больных с артериальной гипертензией, недостаточностью кровообращения, нарушениями сердечного ритма и проводимости. При гипертонической болезни особого внимания заслуживают больные, принимающие препараты раувольфи (резерпин), под действием которых истощаются запасы катехоламинов в организме, что может быть причиной развития гипотонии. Терапия в дооперационном периоде преследует цель снижения артериального давления, при необходимости улучшения сократительной способности миокарда, снижения вегетативных проявлений. В большинстве случаев повышенное АД после вводного наркоза снижается. Во всех случаях операция на фоне гиперто­нического криза должна быть отменена.

Ведение и подготовку к операции больных ишемической болезнью сердца (ИБС) совместно осуществляют терапевт и анестезиолог.

После перенесенного инфаркта миокарда оперативное вмеша­тельство следует отложить минимум на полгода, за исключением операций выполняемых по жизненным показаниям. Необходимо ис­следование ЭКГ,по показаниям ультразвуковое исследование сердца.

Коррекция расстройств функции органов дыхания включает лечение хронического бронхита курильщиков назначением инга­ляций, отхаркивающих и бронхохлитических средств. При эмфизе­ме легких, пневмосклерозе назначают термопсис, теофедрин, эуфиллин, в инъекциях в течение нескольких дней до операции. Обязательна дыхательная гимнастика с обучением упражнениям для выполнения их в послеоперационном периоде. При бронхиальной астме в предоперационном периоде лечебные мероприятия должны быть направлены на угнетение аллергической активности, лечение инфекционного процесса и профилактику спазма бронхов: применяют пипольфен, эуфиллин, теофедрин, алупент, физиотера­певтические процедуры (аэрозольная терапия), отхаркивающие средства, а также кортикостероидные гормоны по 25 мг 2-3 раза в день.

При выявлении нарушения функции желудочно-кишечного тракта в связи с язвенным или опухолевым процессом (особенно со сте­нозированием выходного отдела желудка), а также хроническими воспалительными заболеваниями часто сопровождается расстрой­ством белкового и водно-электролитного обмена,кислотно-основ­ного состояния (КОС) и объема циркулирующей крови (ОЦК). Предоперационная подготовка должна проводиться под контролем электролитов плазмы и мочи, суточного диуреза, КСС и осмолярности. Коррекция белкового, водно-электролитного ба­ланса и ОЦК осуществляется препаратами крови и растворами декстрана (реополиглюкин, полиглюкин и др.) введением белковых гидролизаторов и аминокислот, препаратами плазмы, белков, солевыми растворами. При нарушении пассажа пищи или ее усвоя­емости следует сразу же перевести больного на парэнтеральное питание. Полноценное парэнтеральное питание должно включать аминокислотные смеси, растворы углеводов и жировые эмульсии. При пилородуоденальном стенозе можно использовать зондовое энтеральное питание, если удается провести зонд во время гастроскопии за область сужения. При нарушении функции печени в комплекс подготовки входит диета, богатая белками и углеводами, из расчета 1800-2000 ккал. С целью дезинтоксикации применяют инфузии плазмы, гемодеза, глюкозы с инсулином и витаминами, форсированный диурез. При сахарном диабете, помимо нарушений баланса глюкозы могут быть нарушения КОС (метаболический ацидоз), сердечно-сосудистые расстройства, почечная патология, неврологические расстройства. В доопера­ционном периоде больному вводят простой инсулин, проводят де­зинтоксикационную и симптоматическую терапию.

При прочих равных обстоятельствах исход оперативного вме­шательства определяется устойчивостью организма.

В настоящее время разработаны объективные критерии опре­деления резистентности организма, которые позволяют прогнози­ровать исход оперативного вмешательства.

Разработаны и применяются следующие принципы повышения устойчивости организма к операционной травме.

1. Стандартная подготовка.

2. Биостимуляция (активная, как наиболее эффективная форма биостимуляции - изменение вектора метаболических функций).

3. Адаптация к операционному стрессу.

3.1. Повторное воспроизведение реакции активаций.

3.2. Повторная иммитация стресса.

3.3. Адаптация к гипоксии.

4. Снижение реактивности адаптивно-регуляторных механизмов путем применения гормонов и метаболитов стресс-реализующих и особенно, стресс-лимитирующих систем.

Стандартная предоперационная подготовка, основанная на принципе нормализации или коррекции основных функций систем жизнеобеспечения не защищает организм от операционного стрес­са, а восстановленное равновесное состояние функций систем и органов под воздействием операционного стресса быстро нарушается, что является причиной осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Известно, что сила стрессового воздействия оперативного вмешательства и наркотических средств играет важную роль в развитии патологических сдвигов как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Следова­тельно, повышение защитных реакций организма - одна из главных задач современной хирургии в предоперационной подготовке больных. Стремление выяснить сущность сложных биохимических процессов, происходящих в организме оперируемого больного, нашло свое отражение в изучении возможности повысить сопро­тивляемость организма к действию агентов, значительно нарушающих постоянство внутренней среды, а также факторов, участ­вующих в формировании адаптационных реакций во время операции и наркоза.

Несомненным достижением в системе предоперационной подго­товки является применение биостимуляторов. Эффективность био­стимуляции у больных значительно повышается, если предва­рительно изменить вектор метаболических функций воздействием на метаболизм введением белковых субстратов глюкозы, витаминов и анаболических гормонов.

Перед выполнением плановых операций для профилактики ос­ложнений необходимо провести санацию полости рта, удаление кариозных зубов для предотвращения послеоперационного пароти­та, гингивита. В предоперационном периоде больной должен ос­воить комплекс дыхательной гимнастики, научиться правильно откашливать мокроту. При подготовке пищеварительной системы ограничивается прием пищи накануне операции и утром в день операции. Желудок перед операцией должен быть опорожнен. Если предусматривается операция на желудке, то накануне операции производится его промывание.

Очистительную клизму следует применять накануне операции и утром за 1.5-2 часа до операции.

Для профилактики тромбоза и эмболии у всех пациентов перед операцией исследуется состояние ситемы свертывания крови. Выделяют группу больных с повышенным риском тромбэмболий (больные в возрасте старше 40 лет, со злокачественными ново­образованиями, с нарушением ритма сердца, явная и скрытая сердечная недостаточность, страдающие сахарным диабетом, гипертонической болезнью, атеросклерозом,варикозным расшире­нием вен нижних конечностей, ожирением). Для профилактики тромбэмболических осложнений, за 2 часа до операции назнача­ются антикоагулянты (гепарин 5000 ед. внутримышечно), для стабилизации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза применяется адраксон, аскорбиновая кислота и другие препараты. Больнын обучаются приемам коррекции регионарного кровотока в нижних конечностях с помощью физических упражнений. При варикозной болезни или венной недостаточности - эластичное бинтование н/конечностей или накладывание повязой Унна перед операцией и на весь период пастельного режима.

В экстренной хирургии предварительный этап подготовки вы­падает, поэтому подготовка к операции включает: непосредст­венную подготовку, при необходимости интенсивную инфузионную терапию. Учитывая ограниченные возможности непосредственной предоперационной подготовки, задача достижения возможно полной компенсации функций сохраняется, даже в условиях дефицита времени, сопутствующего ургентной хирургии. Особенности пред­операционной подготовки в экстренной или срочной хирургии состоит в том, что коррегировать выявленные нарушения следует одновременно с проведением операции.

Восстановление ОЦК как при кровотечении любого генеза, так и в других случаях, сопровождающихся потерей жидкости (частая рвота, ожоги и т.д.) начинают сразу же при выявлении клини­ческих признаков дефицита (глухость сердечных тонов, спавшиеся вены, низкие цифры ОЦК, ЦВД и др.), для чего целесообразнее всего произвести пункционную катетеризацию одной из крупных, предпочтительно, центральных вен (подключичную, яремную). Исключая геморрагический шок, инфузионную терапию следует на­чинать с плазмозаменителей: средне - и низкомолекулярные дек­страны (полиглюкин, реополиглюкин, реомакродекс), изотоничес­кие растворы солей и глюкозы, ощелачивающие растворы (гидро­карбонат натрия, трисамин) и гипертонические растворы элек­тролитов). При переливании белковых препаратов предпочтение следует отдавать их гипертоническим растворам 10% и 20% (альбумин, протеин). При переливании крови надо учитывать, что минимальная эффективная доза гемотрансфузии 500 мл.

Дефицит ОЦК необходимо коррегировать под контролем АД, ЦВД, показателей гемотокрита, гемоглобина, диуреза. Особое внимание уделяют анестезиологической и антистрессорной защите. Это обеспечивается: во-первых, строгим выбором вида обезболивания и тщательным ведением наркоза. Предпочтение отдают эндо­трахеальному способу проведения наркоза, как наиболее адек­ватно обеспечивающего вентиляцию легких и оксигенацию крови, а также мероприятий направленным на снижение реактивности орга­низма.

ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Хиругическая операция включает следующие этапы:

1. Укладывание больного на операционный стол.

2. Обработка операционного поля.

3. Обезболивание.

4. Оперативный доступ.

5. Проведение операции.

Операционные столы современных конструкций позволяют придавать или изменять положение больного во время операции. Положение зависит от анатомической области тела больного, где предпринимается оперативное вмешательство. Чаще всего операции выполняются в положении больного на спине; в таком положении осуществляются операции на органах брюшной и грудной полостей. В положении Тренделенбурга выполняются гинекологические опе­рации, операции на органах малого таза, прямой кишке, предс­тательной железе. Положение на боку применяют при операциях на почках или грудной клетке. В положении на животе выполняются операции на позвоночнике, крестце, на легких - если необходим задний доступ. В полусидячем положении больного выполняются операции на задней черепной ямке.

Операционное поле обрабатывается по Гроссиху-Филончикову, после обработки обкладывается стерильным операционным бельем. Для отграничения операционного поля применяют большие и малые простыни, полотенца и салфетки. Операционное поле можно от­граничить стерильной пластмассовой пленкой, через нее произ­водится разрез кожи и она прикрывает края разреза; тем самым создает надежную изоляцию кожи на период проведения операции. При небольших по объему операциях чаще применяется местная анестезия. Операции на нижних конечностях, органах малого таза могут выполняться под перидуральной или спинномозговой анестезией.

Оперативный доступ должен быть анатомически обоснованным и создавать удобный подход к патологическому очагу, что обеспечит минимальную травматизацию тканей.

Ведение ПОСЛЕОПЕРАЦИОННого ПЕРИОДа

Этот период включает время от окончания операции до вос­становления трудоспособности больного. В течение этого периода проводится комплекс мероприятий, направленных на предупреж­дение и лечение осложнений, а также способствующих процессам репарации и адаптации организма к анатомофизиологическим соотношениям созданных операций.

Различают ближайший и отдаленный этап послеоперационного периода. Ближайший - начинается с момента окончания операции и продолжается до выписки больных из стационара. Отдаленный - протекает вне стационара и используется для окончательной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных операционной травмой. В ближайшем послеоперационном периоде наиболее отве­тственным является ранний этап - это первые 2-3 суток после операции.В это время в наибольшей степени проявляются те изменения в деятельности органов и систем, которые являются прямым следствием операционной травмы и обезболивания. Течение послеоперационного периода зависит от особенностей патологи­ческого процесса по поводу которого произведена операция, общего состояния больного до операции, включая его устой­чивость к стрессу, сопутствующих заболеваний, возраста, объема и характера операционного вмешательства, осложнений, которые могут быть во время операции и от ведения наркоза.

После длительных и травматических операций в раннем после­операционном периоде больные находятся в отделениях интен­сивной терапии и реанимации. Контроль и динамическое наблю­дение за деятельностью систем жизнеобеспечения осуществляется круглосуточно специально подготовленным медперсоналом и с по­мощью мониторных и мониторно-компьютерных систем регистрации основных физиологических параметров организма. Однако все это не снимает обязанности с лечащего врача за ведение больного, поэтому в раннем послеоперационном периоде больного ведут лечащий врач и анестезиолог-реаниматолог.

Различают осложненный и неосложненный послеоперационный период. Неосложненный послеоперационный период характеризуется умеренными нарушениями биологического равновесия в организме и не резко выраженными реактивными процессами в операционной ране, стабильностью гомеостаза.

Гомеостаз - греч. homois - подобный, stasis - состояние, неподвижность) относительное динамическое постоянство внутренней среды (кровь, лимфа, тканевая жидкость) и устойчивостью основных физиологических функций (кровообраще­ния, дыхания, терморегуляции, обмена веществ) организма человека.

Гомеостаз поддерживается не только нормальными пределами колебаний бесчисленных констант человеческого организма, но и нормальным ходом всех физиологических процессов: крово­обращения, внешнего дыхания, транспорта кислорода, метаболизма и др. Нарушение этих процессов в послеоперационном периоде, приводящее к нарушению состава и взаимоотношений всех или отдельных компонентов внутренней среды и есть нарушение гомеостаза, что способствует развитию осложнений в послеоперационном периоде.

Основные причины, обуславливающие значительные нарушения гомеостаза в раннем послеоперационном периоде - это боль, расстройство дыхания, кровообращения, нарушение функции почек, острое расстройство терморегуляции.

Возникновение болей сопровождается рядом объективных изменений в организме, которые затрагивают самые различные функциональные системы (дыхания, кровообращения, выделения, терморегуляции). Субъективное ощущение боли всегда тягостно и не редко причиняет сильные страдания больному. Под воз­действием болевых импульсов происходит возбуждение обоих отделов вегетативной нервной системы и в особенности симпа­тического. В результате развивается спазм периферических сосудов, пиломоторный эффект, усиленное потоотделение, гормо­нальные сдвиги, изменения метаболических процессов.

Таким образом, поступление болевых импульсов в зону тала­муса, гипоталамуса, ретикулярной формации приводит к рефлек­торному изменению деятельности практически всех систем орга­низма.

В послеоперационном периоде в 90% случаев наблюдаются сдвиги углеводного обмена: гипергликемия, возможно глюкозурия, которые возникают независимо от вида обезболивания и проходят в течение 3-4 суток. Изменения углеводного обмена возникают в связи с недостаточным окислением и нарушением функции эндо­кринной системы.

Наблюдается нарушение кислотно-щелочного равновесия (КЩР)- в крови снижается щелочной резерв и возникает ацидоз. В начале ацидоз носит компенсированный характер, по мере снижения щелочных запасов могут появиться рвота, метеоризм, головные боли, беспокойство, бессонница. Для профилактики послеопера­ционного ацидоза необходима правильная предоперационная под­готовка, своевременная коррекция электролитного баланса, ран­нее питание, введение глюкозы и инсулина в послеоперационном периоде.

Изменение белкового обмена сопровождается повышением оста­точного азота в крови, гипопротеинемией, нарастанием глобули­новых фракций и т.д. Развитию гипопротеинемии способствует кровотечение во время операции. Наиболее выраженных изменений гипопротеинемия достигает на 5-6 сутки после операции. Компенсировать ее может полноценная диета, с высоким содержа­нием белковых веществ, а также введение крови, плазмы и белковых препаратов, особенно раствора аминокислот.

Изменения водно-электролитного обмена выражаются в снижении хлоридов крови. Компенсируется их недостаток в первые дни послеоперационного периода введением растворов Рингера, Рин­гера-Локка, гипертонического раствора хлорида натрия и хлорида калия.

Одновременно с изменениями со стороны электролитов наблю­дается отрицательный баланс жидкости, свидетельствующий об обезвоживании организма. Здоровый человек за сутки выделяет примерно 2-2.5л жидкости:через почки (1-1.5 л), легкие (0.5л), кожу (0.3 л). При нормальной температуре тела (36.6/ 37.0оС) через легкие и кожу за сутки выделяется около 800 мл жидкости. При повышении температуры тела внепочечные потери жидкости возрастают до 500 мл на каждый градус. Причиной этому является повышение температуры тела, учащенное дыхание, пот­ливость, рвота, понос. Обезвоживанию также способствует не рациональная предоперационная подготовка больного (голодание, частые клиз­мы). Быстрая потеря жидкости и солей способствует обезвожи­ванию тканей, в особенности тканей паренхиматозных органов имозга. Одновременно уровень натрия снижается в межклеточном пространстве и нарастает в клетках. Концентрация ионов калия в клетках и внеклеточном пространстве изменяется обратно пропорционально содержанию ионов натрия. В результате эксикоза нарушается отдача тепла, развивается перегревание и даже ги­пертермия. Введение жидкостей должно быть строго индивиду­альным, добиваясь почасового диуреза не менее 50 мл/час.

Изменения состава крови в раннем послеоперационном периоде выражаются увеличением лейкоцитов (главным образом, за счет нейтрофилов). Лейкоцитоз в данном случае является нормальной реакцией организма на всасывание продуктов распада белков и возможное проникновение микробов в организм. Одновременно снижаются количество эритроцитов и уровень гемоглобина. При­чинами анемизации являются операционная кровопотеря, попадание тканевой жидкости в кровяное русло, ускоренный распад эритроцитов донора после переливания крови. В 75% случаев увеличивается вязкость крови, чему способствует увеличение глобулиновых фракций и обезвоживание организма.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ, ПРОФИЛАКТИКА ИХ И ЛЕЧЕНИЕ

Обследование систем жизнеобеспечения, адекватная подготовка в предоперационном периоде, совершенная оперативная техника, щадящее анатомичное отношение к тканям в период самой операции и ранняя активизация больного в послеоперационном периоде по­зволяют снизить вероятность развития послеоперационных ослож­нений. В раннем послеоперационном периоде могут развиваться шок или колапс (токсический, аллергический, анафилактический, кардиогенный и неврогенный), расстройства нервной системы, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, острая почечная и печеночная недостаточность (эндотоксикоз, олигоурия, желту­ха, диспротеинемия) синдром послеоперационной гипертермии.

В ближайшем послеоперационном периоде отмечаются расстрой­ства, связанные с нарушением питания (гипопротеинемия, гипо­авитоминоз, ацидоз), изменения свертывающей системы и в связи с этим могут развиваться (флеботромбозы, тромбофлебит, тромб­эмболии легочной артерии, инфаркт, пневмонии), интоксикацией и вегетативной депрессией (парез кишечника, задежка моче­испускания), а также с развитием хирургической инфекции (наг­ноение ран, эвентрация, хирургический сепсис).

Осложнения со стороны системы дыхания включают острую ды­хательную недостаточность, трахеит, бронхит, пневмонию, плев­рит, ателектаз, абсцесс легкого.

Пневмония - самое частое осложнение послеоперационного периода. Частота послеоперационных пневмоний не зависит от вида обезболивания и вида анестезии. Однако длительность опе­рации и наркоза, погрешности при его проведении увеличивают возможность развития послеоперационной пневмонии. Наиболее часто пневмония развивается на 2-6-ые сутки после операции. В основе патогенеза послеоперационных пневмоний лежат нарушения дренажной функции бронхиального дерева, обуславливающие попа­дание в него инфицированных инородных частиц и задержку выведения секрета, нарушения вентиляции легких и легочного кровообращения, эндогенная и экзогенная инфекция. Неэффектив­ное дыхание может быть в связи с болью, т.к. при болях объем вдоха уменьшается, а кашель затруднен. Легочная вентиляция становится аритмичной (задержки сменяются учащением дыхания). При длительном и значительном болевом раздражении дыхание становится частым и поверхностным. Насыщение крови кислородом снижается, развивается респираторный ацидоз и гипоксемия. Посленаркозное угнетение дыхания связано с тем, что анестетики и некоторые препараты, используемые для премедикации (атропин+ морфин) вызывают угнетение легочной вентиляции, продолжающееся 4-5 часов.

Второй причиной неэффективного дыхания может быть асфиксия - затрудненное поступление воздуха и кислорода через верхние дыхательные пути. Асфиксия - патологическое состояние, которое обуславливает остро или подостро протекающую гипоксию и ги­перкапнию и проявляется тяжелым расстройством деятельности нервной системы, дыхания и кровообращения.

Ателектаз - состояние легкого или его части, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха, поэтому представляются спавшимися. Атеросклероз может быть: функцио­нальным - гиповентиляционный. Это ателектаз нижних или приле­жащих к позвоночнику отделов легких вследствие их недостаточной вентиляции у ослабленных лежащих больных.

Рефлекторный ателектаз - тотальный или обширный разви­вающийся вследствие бронхоспазма или хирургического вмеша­тельства на легких, или при раздражении.слизистой оболочки дыхательных путей. В ателектазированных участках легких прек­ращается дыхание. Это ведет к кислородному голоданию и если присоединяется инфекция, развивается пневмония.

Для профилактики возможных осложнений со стороны органов дыхания необходимо предупредить переохлаждение больного как накануне операции, так и в операционной. Необходимо адекватное обезболивание, активная тактика ведения в послеоперационном периоде, тщательный уход, проведение дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры, массажа, аэрозольные ингаляции. При ле­чении - антибактериальная терапия, отхаркивающие средства, оксигенотерапия. В случаях абсцессов легких проводят плев­ральные пункции и/или пункции полости абсцесса, необходима комплексная санация бронхов (бронхоскопия с одновременным введением аэрозолей, антибиотиков и протеолитических ферментов эндотрахеально). При выраженной дыхательной недостаточности - применяют ИВЛ.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы включают: острую сердечную недостаточность, тромбозы, эмболии, инфаркты и развиваются в результате первичной сердечной недостаточности или являются вторичными в случаях шока и анемии.

Кровопотеря является отправной точкой для развития наруше­ния кровообращения. Развивается всегда на фоне нервно-болевой импульсации и других факторов механического повреждения тканей во время операции.

Основными патофизиологическими последствиями кровопотери являются: снижение ОЦК, нарушение производительности сердца и изменение тонуса периферических сосудов.

Острое уменьшение ОЦК на 20% принято за критический уровень гиповолемии, поскольку уменьшается производительность сердца на половину, когда кровоток уже в состоянии обеспечить адекватную перфузию тканей и выведение метаболитов. При этом снижается систолическое АД ниже 70 мм рт. ст., ухудшается кислородный кровоток, что и становится причиной расстройств сер­дечной деятельности.

Коллапс - остро развивающаяся сосудистая недостаточность. Хараетеризуется в первую очередь падением сосудистого тонуса, а также острым уменьшением ОЦК. При этом происходит уменьшение притока венозной крови к сердцу, снижение сердечного выброса, падение артериального и венозного давления, нарушается пер­фузия тканей и обмен веществ, развивается гипоксия головного мозга, угнетается функция систем жизнеобеспечения.

Централизация кровообращения: в ответ на операционную травму и кровопотерю, сокращение сосудов различных областей происходит не одинаково. Вазоконстрикция охватывает прежде всего кожу, подкожную клетчатку, скелетные мышцы и ряд внутренних органов. В результате генерализованной вазоконст­рикции кровь мобилизуется в центральную часть сосудистого русла для обеспечения перфузии органов чувствительных к гипоксии (головной мозг, сердце). Сосудистый спазм имеет весьма стойкий характер. Неравномерность спазма связана с неодинаковым числом альфа-адреноблокаторов в сосудах разных областей чувствительных к адреналину и норадреналину. Благо­даря минимальному их расположению в сердце и головном мозгу кровообращение их нарушается в более поздние сроки. Вследствие генерализованной вазоконстрикции перфузия тканей падает до 1 л/мин (в норме - 4 л/мин), раскрываются обходные артерио-венозные шунты и величина перфузии восстанавливается, однако скорость кровотока в тканях резко замедляется. Кровь из артериол поступает в венулы по межаретриолам минуя капилляры. Возникающие циркуляторные расстройства в терминальном звене системы кровообращения (на участке артериола-капилляр-венула) очень опасны тем, что в тканях накапливаются токсические продукты обмена, вызывающие паралич капилляров, в связи с чем увеличивается их проницаемость для плазмы, развивается сгу­щение крови, затем агрегация эритроцитов-возникает еще большее снижение артериального давления. Профилактика и лечение коллапса и централизации кровообращения связаны с угнетением причинного фактора (остановка кровотечения при кровопотере, адекватное обезболивание, интенсивная инфузионная терапия). Одновременно вводят сердечно-сосудистые средства (строфантин, допамин, норадреналин, мезатон), переливают кровь и крове­заменители (полиглюкин, желатиноль, гемодез). Обязателен по-кой, согревание тела, оксигенотерапия.

При острой сердечной недостаточности применяются сердеч­ные гликозиды (строфантин, корглюкон, дигоксин, целанид), средства тонизирующие перифирический кровоток (кофеин, эфед­рин, допамин), используются коронаролитические (нитроглице­рин, нитронг и др.) средства и диуретики (лазикс, триампур и др.).

Послеоперационные тромбозы наиболее часто развиваются в венах нижних конечностей и таза. Тромбозам способствует за­медление кровотока, повышение свертываемости крови и изменения стенок сосудов.

Для профилактики тромбозов в послеоперационном периоде применяют пассивную флексию (растяжение икроножных мышц), ле­чебную физкультуру, (периодическое тоническое сокращение мышц голеней, бедер), раннее вставание, прямые антикоагулянты (гепарин 2.5-5.0 тыс. ед. 3-4 раза в сутки подкожно вокруг пупка).

Для лечения возникающего тромбоза используют антикоагулянты прямого и непрямого действия (гепарин, синкумар, фениллин, омефин), фибринолизин, трипсин. Прогрессирующие восходящие тромбозы лечат хирургическим путем: производят перевязку вен выше тромба, пликацию магистральных вен или введение в просвет нижней полой вены фильтров (кавафильтр). При ограниченных процессах, локализующихся в системе поверхностных вен, тромбированные вены удаляют (флебэктомия).

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии чрезвычайно опасное осложнение, оно возникает вследствие отрыва, переноса тромба или части его из периферических вен. Наиболее часто эмболия возникает из комбаловидной мышцы, поскольку в данной мышце в венозной системе имеются образования типа синусоидов, что способствует развитию тромба при гиподинамии и замедлении кровотока. При массивной тромбэмболии (закупорка магистральных вен) весьма часто наступает смерть в течение 10-15 мин. в связи с внезапно возникающей острой дыхательной недо­статочностью.

При мелкоочаговой тромбэмболии (закупорка мелких ветвей) развиваются послеоперационные пневмонии.

Для лечения тромюэмболии применяют гепарин в больших дозах (30-50 тыс. ед.), селективно в легочную артерию - производится катетеризация легочного ствола в введением в него до 700000-1000000 ед. стрептокиназы (стрептазы) возможно и механическое разрушение крупного эмбола. Перспективны новые тромболитики с большим сродством к фибрину - активатор фибринолиза тканевого типа, ацильные производные стрептокиназы. Они при обычном внутривенном введении сами фиксируются на тромбах и лизируют их, не оказывая существенного влияния на свертываемость крови и не создавая угрозы кровоточивости, что важно при лечении больных, перенесших хирургическое вмешательство. Либо внутривенно вводят стрептазу (50 тыс.-1 млн. ед), авелизин (250 тыс.-1.5 млн. ед. в сутки). В показанных случаях воз­можна экстренная операция - эмболэктомия из легочной артерии. При тромбэмболиях периферических магистральных артерий конечностей дополнительно вводят спазмолитики, сосудорас­ширяющие средства, производится блокада нервных сплетений, перидуральная блокада (при тромбэмболии сосудов нижних ко­нечностей), по показаниям производят также эмболэктомию.

Осложнения со стороны пищеварительной системы чаще отме­чаются после операций на органах брюшной полости. Оперативные вмешательства всегда, в той или иной степени, отражаются на функции желудочно-кишечного тракта. Причины развития нарушений желудочно-кишечного тракта связаны с нарушением проходимости желудка и кишечника из-за пареза, атонии или спазма кишечника при оперативных вмешательствах на этих органах. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта могут быть связаны и с механическими причинами (отек-анастомоза, дефекты наложения анастомозов, ущемление петель кишок в брыжейке).

Нарушения моторной и секреторной функции органов пищева­рительной системы могут проявляться отрыжкой, икотой, рвотой, метеоризмом, поносом и другими расстройствами.

Неукратимая рвота быстро приводит к обезвоживанию организ­ма, интоксикации и ацидозу; нередко она бывает проявлением разлитого перитонита или кишечной непроходимости.

Послеоперационные перитониты могут быть после любой операции в брюшной полости, однако чаще всего развиваются вследствие расхождения швов, наложенных на желудок или кишечник.

Нарушение проходимости кишечника чаще всего наблюдается в первые дни после операции. Кишечная непроходимость бывает механического (воспалительный отек, инфильтрат или анастомо­зит, образование шпоры угла анастомоза или заворот кишечника) и динамического происхождения (атония желудка, рефлекторный спазм кишечника). Парез кишечника ограничивает вентиляцию легких, может вызвать грубые нарушения функции печени, почек, нарушения метаболизма. Повышение внутрибрюшного давления мо­жет приводить к нарушению портального транспеченочного крово­тока, что может проявляться развитием различной степени пе­ченочной недостаточности; к нарушению фильтрационной функции почек, что может проявляться различной степенью почечной недостаточности.

Патогенез послеоперационного пареза кишечника весьма сложен и полностью не изучен. Наиболее существенными в этиологии и патогенезе данного состояния считают следующие факторы: нарушение деятельности вегетативной нервной системы, иннерви­рующей кишечник; нарушение ацетилхолинового обмена с угнете­нием холинэргических систем; раздражение механо- и хеморецеп­торов кишечной стенки при ее перерастяжении; дефицит гормонов коры надпочечников; расстройства водно-электролитного и бел­кового обменов.

Для восстановления тонуса желудочной и кишечной стенки вводят зонд и налаживают периодическую или постоянную аспира­цию содержимого желудка, промывание желудка через зонд, очистительные, гипертонические клизмы. Внутривенно вводят 50 мл 10% раствора хлорида натрия, применяют стимуляторы перистальтики (прозерин, питуитрин, убретид). При динамической кишечной непроходимости эффективны новокаиновые блокады, ганглиоблокирующие, холиномиметические препараты, периду­ральная блокада на уровне поясничных сегментов с гормоно- и витаминотерапией, регуляцией водно-электролитного и белкового баланса. Следует постоянно помнить о возможности дефицита ка­лия при парезах желудочно-кишечного тракта. Рекомендуется для ликвидации пареза кишечника электростимуляция его прямоуголь­ными импульсами тока. В клинической практике используют также 10-20% растворы сорбитола. Стимулирующее действие сорбитола обусловлено усилением секреции желчи и кроме того воздействием его на преганглионарные образования, регулирующие сокращения ворсинок кишечника.

Осложнения со стороны органов мочеиспускания могут быть связаны с задержкой мочеиспускания (ишурия), уменьшением вы­деления мочи почками (олигурия, анурия), воспалением почечных лоханок (пиелит), мочевого пузыря (цистит), мочеиспускатель­ного канала (уретрит). Сильная, затянувшаяся боль угнетает функцию почек вследствие спазма почечных сосудов может разви­ться олигурия и даже анурия. Все анестетики угнетают моче­образовательную функцию почек. Имеет значение исходное нару­шение функции почек до операции: хроническая почечная недос­таточность, нефрозо-нефриты, нефросклероз и гломерулонефриты. Послеоперационные олигоурия и анурия имеют нервно-рефлекторный характер или связаны с поражением паренхимы почек. Ишурия чаще отмечается после операций на органах малого таза, мочевой пузырь переполнен, а помочиться больной не может находясь в постели. Больным рекомендуется мочиться стоя или сидя, прик­ладывают грелку на область мочевого пузыря. При необходимости производят катетеризацию мочевого пузыря, при тяжелых состояниях дренирование мочевого пузыря осуществляется через постоянный катетер, что обеспечивает возможность определять почасовой диурез, отражающий состояние периферической микро­циркуляции.

Осложнения со стороны операционных ран. К ним относятся кровотечения из ран, гематомы, инфильтраты, нагноения ран, расхождение швов раны и эвентрация.

Кровотечение из операционной раны может возникнуть при со­скальзывании лигатуры или при повреждении сосудистой стенки из неперевязанных мелких кровеносных сосудов в связи с измене­ниями свертывающей системы крови и колебаниями артериального давления. При выраженном кровотечении проводится консерва­тивная гемостатическая терапия: давящая повязка, пузырь со льдом, активация сосудисто-тромбоцитатного гемостаза (адрак­сон, дицинон, аскорбиновая кислота, хлористый кальций, гипер­тонический раствор хлористого натрия и т.д.). При неэффек­тивности консервативной терапии следует провести ревизию раны и перевязать или коагулировать кровоточащие сосуды. Небольшие гематомы операционной раны могут рассасываться при назначении тепловых и физиотерапевтических процедур. При нагноении гема­томы производят снятие швов, вскрытие и дренирование. Сравни-тельно часто в раннем послеоперационном периоде бывают инфильтраты операционных ран, которые возникают в связи с проникновением инфекции в ткани. Контаминация операционных ран в этих случаях возникает воздушно-капельным или контактным путями, а также из латентных очагов инфекции-лимфогенно или гематогенно. Инфильтрат либо рассасывается, либо нагнаивается, что зависит, в значительной степени, от тактики хирурга. Раннее назначение антибактериальных препаратов, стимуляция механизмов резистентности (неспецифической, иммунной), физио­терапия позволяют в подавляющем большинстве случаев добиться положительного эффекта.

Поздние нагноения (8-15 и более дней) в области послеопе­рационного рубца развиваются чаще всего вследствие импланта­ционной контаминации, связанной и инфицированием шовного материала. У подобных больных, после вскрытия абсцессов, весьма часто формируются лигатурные свищи, которые могут функционировать (с периодическим закрытием) неделями, месяцами и даже годами. И только удаление инфицированных лигатур (внутритканевых швов) приводит к стойкому выздоровлению.

С целью профилактики раневой инфекции во время операции следует строго соблюдать правила асептики и антисептики, бережно обращаться с тканями, производить обработку раны растворами антисептиков и антибиотиков. Если рана нагнаивает­ся, ее широко раскрывают, дренируют и ведут с учетом всех принципов лечения гнойных ран.

У больных с резко сниженными возможностями регенерации на 6-12 сутки после операции иногда может быть расхождение швов, при лапаротомной ране это нередко сопровождается эвентрацией внутренних органов (выхождение органов брюшной полости через рану, чаще всего - сальника или тонкой кишки). Расхождение швов передней брюшной стенки может быть связана с гематомой, де­фектом швов апоневроза, выраженным кашлем и повышением внутрибрюшного давления. При эвентрации показана срочная операция: обработка выпавших органов, вправление их в брюшную полость, закрытие брюшной полости двухрядным швом (брюшина с апоневрозом и кожа с подкожной клетчаткой). При невозможности наложения подобных швов, выпавшие органы прикрываются однорядным швом (кожа с подкожной клетчаткой). Если расхождение швов раны привело к выхождению внутренних органов вследствие спайкообразования, в этих случаях возможно консервативное ведение, направленное на заживление раны вто­ричным натяжением. Но при этом всегда формируется послеопе­рационная грыжа.

В поздние сроки после операции осложнения операционных ран зависят от атрофии кожи, либо развития кальциноза или келлоида в области рубца. Могут формироваться послеоперационные грыжи, спайки брюшной полости с возможным развитием спаечной кишечной непроходимости.

Острые расстройства терморегуляции: строгое температурное постоянство внутренней среды организма необходимо для обеспе­чения протекающих метаболических процессов. Энергия для пос­тоянства температуры внутренней среды организма черпается из биохимических реакций. Термостатирование осуществляется под контролем терморегулирующего центра (в гипоталямусе). Ответная реакция терморегулирующего центра сводится к изменению интен­сивности теплопродукции и теплоотдачи.

Причины развития острого расстройства терморегуляции: по­вышение обмена веществ, эндотоксикоз, эксикоз, наркоз, гипок­сия, удаление селезенки (при спленомегалии).

Физиологический предел колебаний температуры тела около 1.5оС. Изменение температуры крови, внутренних органов на 2-3.5оС от среднего уровня сопровождается нарушением физиоло­гических функций. Температура выше 43оС не совместима с жизнью. Возможность осуществления нормальных физиологических функций в столь узком диапозоне температур определяется терморегуляцией.

Гипертермический синдром- это патологическое состояние, характеризующееся внезапным повышением температуры тела до 40оС и выше. Характеризуется прогрессивным повышением темпе­ратуры тела, бледностью и сухостью кожных покровов, тахикар­дией, снижением ЦВД и АД, возбуждением, помрачением сознания, развитием комы и смертью. Механизм развития зависит от причин его вызвавших: уменьшение теплоотдачи в связи со спазмом перифе­рических сосудов; усиленной теплопродукцией (при повы­шенном обмене веществ): нарушение микроциркуляции (накопление токсических продуктов обмена, эндотоксикоз). Гипертермический синдром может возникнуть также, как грозное осложнение при наркозе. Ведущая роль при этом принадлежит наследственным факторам - генетически обусловленная неполноценность клеточных мембран, во время наркоза увеличивается выброс в кровь клеточных ферментов (в особенности креатинфосфокиназы и альдолазы). Имеет значение и обмен кальция в ретикулярной формации. Развивается через 30-90 минут от начала наркоза и проявляется ригидностью мышц. Типичными клиническими симпто­мами являются тахикардия, внезапно возникающая и быстро нарастающая, достигает 160-180 ударов в минуту, сочетается с повышением артериального давления. Тахикардия, возникающая на введение миорелаксантов служит сигналом к термометрии.

Патогенетически обоснованная терапия заключается в исполь­зовании средств и методов снижающих теплопродукцию и повы­шающих теплоотдачу. Анальгин, амидопирин, аспирин - изби­рательно снижают чувствительность центра теплопродукции к пирогенным веществам и усиливают теплоотдачу вследствие повы­шения потоотделения.