Дополнительными методами исследования при травмах конечностей

пострадавших с черепно-мозговой травмой»

Черепно-мозговая травма относится к одному из наиболее распространённых и тяжёлых видов травм и основной причиной её являются дорожно-транспортный травматизм, затем уличный, бытовой и производственный.

В 1773 г. Petit выделил три основные формы черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб и сдавление мозга, и до настоящего времени эта классификация является наиболее распространённой.

Сотрясение головного мозга, ушиб мозга и сдавление его часто сочетаются между собой и сопровождаются переломом костей свода и основания черепа. Состояние больных при этом может быть и относительно удовлетворительным, и крайне тяжёлым в зависимости от того, какие разрушения произвела травма в мозговой ткани. Госпитализировать необходимо всех пострадавших, в том числе и больных с так называемыми лёгкими черепно-мозговыми повреждениями. Это связано с тем, что кажущаяся незначительной черепно-мозговая травма может повлечь за собой опасные для жизни осложнения.

Даже незначительная черепно-мозговая травма может повлечь за собой внутричерепное кровотечение с последующим формированием гематомы, которая вызывает сдавление мозга с последующими явлениями смещения мозга и его вклинения, что без экстренного оперативного вмешательства неминуемо приводит к летальному исходу.

Черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга, ушиб и его сдавление) характеризуется несколькими специальными синдромами.

Для сотрясения головного мозга, при котором происходит только временное нарушение функции клеток головного мозга, а не их разрушение, характерен синдром общемозговых расстройств, который наиболее выражен в момент травмы, а в дальнейшем постепенно убывает. Симптомами общемозговых расстройств являются:

n кратковременная потеря сознания;

n тошнота;

n рвота;

n тахикардия;

n головная боль и головокружение;

n ретроградная амнезия (потеря памяти на события, предшествующие травме).

n шум в ушах;

n нарушение координации.

Характерны вегетативные нарушения, которые могут сохраняться длительное время после травмы (приступообразные головные боли, красный дермографизм, гипергидроз – повышенная потливость, раздражительность).

Ушиб головного мозга сопровождается анатомическим повреждением мозгового вещества и сосудов, вследствие чего происходит пропитывание повреждённого участка мозга излившейся кровью. Ушиб головного мозга без сдавления характеризуется сочетанием синдрома общемозговых расстройств (как при сотрясении) с синдромом очаговых расстройств, которые проявляются гемипарезами, гемипараличами, нарушением чувствительности, нарушением речи (афазия). Могут быть нарушения счета (акулькулия), письма (аграфия), чтения (алексия), потеря зрения и слуха и др.

При ушибе головного мозга в отличие от сотрясения, наступает более длительная потеря сознания и стойко держатся очаговые симптомы.

Ушиб головного мозга может быть со сдавлением, которое возникает вследствие трёх причин: возникновения внутричерепной гематомы, вдавления костей черепа в мозговое вещество, а также отёка и набухания мозга. И в этих случаях к двум вышеперечисленным синдромам присоединяется синдром раздражения мозговых оболочек, или менингеальные симптомы, как их ещё называют.

Симптомы раздражения мозговых оболочек:

1. Напряжение (ригидность) затылочных мышц.Положение пациента – на спине без подушки. Под затылочную часть головы подводится ладонь исследующего, после чего делается попытка согнуть голову кпереди. При повышенном тонусе затылочных мышц сгибание затруднено (сохраняется промежуток между подбородком и грудиной).

2. Пациент принимает позу «взведенного курка», то есть лежит с запрокинутой назад головой.

3. Симптом Кернига. Больной лежит на спине, нога сгибается в коленном и тазо-бедренном суставах под прямым углом. При попытке разогнуть ногу в коленном суставе ощущаем пружинящее сопротивление.

4. Симптом Брудзинского (верхний). Пассивное сгибание головы при фиксированном туловище вызывает одно- или двухстороннее сгибание ног в коленных суставах.

5. Симптом Брудзинского (нижний). При пассивном сгибании одной конечности в коленном и тазобедренном суставах происходит сгибание другой конечности.

6. Светобоязнь.

7. Высокая температура.

Для ушиба головного мозга с развитием внутричерепной гематомы характерно расширение зрачка со стороны нарастания гематомы (анизокория) и наличие так называемого «светлого» промежутка», когда после возвращения сознания к пострадавшему после травмы, через некоторое время вновь развивается бессознательное состояние.

Градация состояния сознания

Ясное - полная ориентация в пространстве, времени и собственной лич­ности.

Оглушение (ступор) - отмечается заторможенность пострадавшего, адинамия, на вопросы отвечает однословно. Может быть частичная дезориентация в пространстве, времени и собственной личности.

Сопор («спячка») - сознание отсутствует. На сильные внешние раздражители пострадавший может придти в себя, вспомнить самые простые команды (следить взглядом за предметом и т.д.), но очень быстро истощается и впадает в бессознательное состояние.

Кома - полная неразбудимость (в переводе на русский означает сон). По мере углубления комы происходит угнетение рефлексов, снижается мышечный тонус, исчезает реакция зрачков на свет, зрачки расширяются, угнетается сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность.

При черепно-мозговой травме любой степени тяжести необходимо выполнить рентгенографию костей черепа для исключения переломов свода черепа и основания черепа. Врач окулист должен посмотреть глазное дно: при сотрясении головного мозга он увидит спазм сосудов сетчатки, а при ушибе со сдавлением - застойный сосок зрительного нерва.

Ценную информацию даёт ультразвуковое исследование мозга (эхоэнцефалография), а также спинномозговая пункция, которая констатирует повышенное внутричерепное давление и наличие крови в спинномозговой жидкости.

Для перелома костей основания черепа также характерно несколько специфических симптомов:

¾ выделение спинномозговой жидкости в виде светложёлтого отделяемого с примесью крови из наружных слуховых проходов, носа, ротовой полости (ликворрея);

¾ наличие кровоподтёков орбитальных областей (так называемых «очковых гематом», симптом «травматических очков»), области мягкого и твёрдого нёба и в области сосцевидных отростков.

Трудно перечислить все ситуации, при которых фельдшер может оказаться один на один с таким пострадавшим или быть единственным медицинским работником, от которого окружающие будут ждать помощи. Но нужно помнить, что судьба пострадавшего с черепно-мозговой травмой во многом предопределяется качеством догоспитальной диагностики, оказания догоспитальной помощи и быстротой и грамотностью транспортировки в лечебное учреждение. В таких ситуациях фельдшерам, ради спасения жизни больного, разрешается оказывать первую врачебную помощь по жизненным показаниям. И очень большое значение имеет знание симптомов повреждения и особенностей обследования.

В каком объёме проводить обследование такого пострадавшего - решать вам, в зависимости от ситуации, в которой вы оказались.

Во-первых, запомните, что пострадавшие с так называемой лёгкой черепно-мозговой травмой, в полном сознании, своими ногами пришедшие к вам за советом или помощью по поводу головной боли после травмы, не должны оставаться без вашего внимания. Вы должны убедить такого больного лечь в больницу для дополнительного исследования, динамического наблюдения и соответствующего лечения.

С чего же начинать обследование такого больного?

Конечно же с расспроса самого больного, если он в сознании, или с расспроса людей, доставивших его или являвшихся свидетелями данной травмы. Необходимо выяснить условия возникновения травмы, место происшествия, время, прошедшее с момента травмы. На какое время была потеря сознания? На что больной жалуется теперь?

Затем приступаем к объективному исследованию, которое начинаем с осмотра: определяем состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое), уровень сознания (в сознании, в состоянии эйфории, адинамичен или находится в коматозном состоянии). Осматриваем кожные покровы и видимые слизистые оболочки. В случае обнаружения кровоподтёков, ссадин, ран на голове отмечаем место их расположения, размеры, характер этих ран.

При осмотре пациента с черепно-мозговой травмой можно увидеть симптомы, указывающие на возможность перелома основания черепа (ликворрея с примесью крови из наружных слуховых проходов и носовых ходов, наличие «симптома очков»).

Проверяется устойчивость пациента в позе Ромберга, если конечно позволяет состояние больного, без особой необходимости этого делать не надо. С целью диагностики функциональных нарушений мозга можно проверить, как больной выполняет пальценосовую пробу.

При пальпации головы можно обнаружить локальную болезненность, наличие гематомы в месте травмы (в виде опухолевидного образования мягкой консистенции), вдавленный перелом костей свода черепа.

Перкуссия и аускультация при данной патологии не используются.

Фельдшер может зафиксировать некоторые патологические изменения со стороны черепно-мозговых нервов:

n отведение глазных яблок (сходящееся или расходящееся косоглазие, симптом «заходящего или восходящего солнца»

n вертикальный или горизонтальный нистагм (частое подрагивание зрачков)

n ассиметрию лица со сглаженностью носогубной складки и опущением угла рта;

n отклонение языка вправо или влево от средней линии при выведении его пострадавшим из ротовой полости.

n и др.

У пострадавшего в коматозном (бессознательном) состоянии нужно проверить глазные рефлексы (величина и расположение зрачков, ослабление или отсутствие реакции зрачка на свет, наличие роговичного рефлекса). Отсутствие или ослабление глазных рефлексов говорит о глубокой коме. Наличие анизокории (разная величина правого и левого зрачков) должна навести вас на мысль о внутричерепной гематоме.

Затем определяется наличие очаговых симптомов и симптомов раздражения мозговых оболочек, о которых мы уже говорили ранее. Для выявления парезов и параличей у больного с мозговой комой ощупыванием проверяют тонус мышц конечностей сравнительно на обеих сторонах, следят за тем, с какой быстротой опускается (падает) поднятая конечность.

Все эти методы исследования проводятся не только при первичном осмотре пострадавшего, но и в процессе динамического наблюдения за ним в условиях нейрохирургического отделения.

Особенности обследования больных с хирургической патологией живота»

Границы и области передней брюшной стенки. Передняя брюшная стенка сверху ограничена мечевидным отростком и реберными дугами, справа и слева – задней подмышечной линией, снизу — верхним краем симфиза, паховой складкой и гребнем подвздошной кости до задней подмышечной линии.

Переднюю брюшную стенку условно делят на три основных области: надчревную (эпигастральную), мезогастральную и подчревную (гипогастральную). Границами между этими областями являются две горизонтальные линии, одна из которых соединяет концы X ребер, а другая — передние верхние ости подвздошных костей. Каждую из указанных основных областей подразделяют еще на три области двумя вертикальными линиями, идущими вдоль наружных краев прямых мышц живота. Таким образом, различают 9 областей: собственно эпигастральная область, правая подреберная область, левая подреберная область, околопупочная область, левая мезогастральная и правая мезогастральная области, надлонная область, правая подвздошная и левая подвздошная области.

Пoд бpюшной полостью (грeч. lapara - чрeвo, oтcюдa лaпaрoтoмия - oпeрaция вcкpытия живoтa), подразумевается прocтрaнcтвo, нaхoдящeecя в тулoвищe нижe диaфрaгмы и зaпoлнeннoe брюшными oргaнaми.