Лекция №2. Схема написания учебной истории болезни

Схема написания учебной истории болезни

Специальные приёмы исследования в хирургии. К ним относятся прежде всего близко стоящие к пальпации методы определения хруста (крепитации) и зыбления (флюктуации).

Костная крепитация определяется при пальпации кости в месте перелома.

Крепитация мягких тканей определяется путём прикладывания и лёгкого надавливания ладонью на мягкие ткани при наличии подкожной эмфиземы при закрытых переломах рёбер в результате повреждения обоих плевральных листков: пузырьки воздуха попадают в подкожную клетчатку и создают впечатление хруста. Крепитацию можно определить также при анаэробной инфекции, когда за счёт жизнедеятельности этих видов микробов в тканях образуются пузырьки газа.

Ценным диагностическим методом в хирургии является метод определения флюктуации (зыбления). Флюктуация появляется там, где в мягких тканях скапливается жидкость (кровь или гной)

Измерение - это метод, при котором можно уточнить наши впечатления о размерах поражения и даёт возможность следить за динамикой в процессе лечения (гранулирующие поверхности, язвы, воспалительные инфильтраты, опухоли). Измерением широко пользуются для определения окружности грудной клетки и живота, длины и окружности конечности.

Пункция с диагностической целью производится при подозрении на скопление жидкости в одной из серозных полостей или в мягких тканях. Внешний вид полученной жидкости, её запах, микроскопическое и бактериологическое исследования позволяют значительно приблизиться к диагнозу и в ряде случаев установить этиологию заболевания.

Зондирование металлическими зондами позволяет определить характер дна, длину свищевого хода и его направление.

Биопсия - это прижизненное исследование участка ткани в диагностических целях с помощью гистологического исследования. Этот метод помогает хирургу отличить злокачественную опухоль от доброкачественной, а также установить их гистологическое строение.

Еще к объективным методам обследования больного относятся лабораторные и инструментальные методы исследования: антропометрия, термометрия, рентгенологическое исследование, эндоскопия, электрокардиография, ЭХОКТ, ультразвуковые исследования и др.

Не всегда фельдшеру придётся проводить обследование по полной схеме. В зависимости от стоящих целей, создавшейся обстановки, состояния больного, необходимости срочного оказания доврачебной помощи, обследование может быть проведено быстро, с выяснением только основных моментов.

1. Паспортная часть.

2. Жалобы больного на момент осмотра.

3. Анамнез заболевания.

4. Анамнез жизни.

5. Объективное обследование больного: общий осмотр, обследование по системам.

6. Предварительный диагноз.

7. План обследования больного.

8. Результаты обследования.

9. Клинический диагноз. Его обоснование. Дифференциальная диагностика.

10. План лечения.

11. У хирургического больного при необходимости операции – показания к операции, согласие больного на операцию.

12. Осмотр анестезиолога.