Сведения ОБ обязательствах поручителя

ОСНОВНЫЕ ФИНАНСОВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПО БУХГАЛТЕРСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ (В РУБЛЯХ)

наименование показателя					значения за 2 последних отчетных периода
Выручка от реализации (для использующих общую систему налогообложения)
Доходы (для использующих упрощенную систему налогообложения)
Расходы (для использующих общую систему налогообложения, а также использующих упрощенную систему налогообложения, при которой базой для налогообложения являются доходы за минусом расходов)
Вмененный доход (для использующих систему налогообложения в виде единого налога на вмененный доход)
Поступление денежных средств от реализации товаров, работ, услуг (для использующих систему налогообложения в виде единого налога на вмененный доход)			на расчетный счет
			в кассу
Наименование показателя					Значение на дату подачи заявки
Текущая задолженность перед бюджетом и внебюджетными фондами
Для ЮЛ - уставный капитал компании		зарегистрированный
		оплаченный
Имеет ли компания просроченную задолженность	перед бюджетом				перед внебюджетными фондами
	по заработной плате				по кредитам и займам
	по векселям				по выданным гарантиям
	По договорам лизинга

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ЗАЕМЩИКА

непогашенные кредиты в банках

Банк

Валюта кредита

Сумма кредита

Срок кредита (в месяцах)

Остаток долга

Дата погашения

Сумма просроченной задолженности

непогашенные займы

Заимодавец

Валюта займа

Сумма займа

Срок займа (в месяцах)

Остаток долга

Дата погашения

Сумма просроченной задолженности

непогашенные обязательства по поручительствам, выданным заемщиком в пользу третьих лиц

Наименование организации, за которую поручилась компания

Валюта обязательства

Сумма обязательства

Срок действия обязательства (в месяцах)

Дата прекращения действия обязательства

непогашенные обязательства по договорам лизинга

Наименование лизингодателя

Валюта обязательства

Сумма обязательства

Срок действия обязательства (в месяцах)

Остаток долга

Дата погашения

Сумма просроченной задолженности

2.1. СВЕДЕНИЯ О ПОРУЧИТЕЛЕ

Ф.И.О. (полностью)
Если ранее имели другие Ф.И.О., укажите
ИНН				СНИЛС
дата рождения
место рождения
Гражданство
паспорт	серия
	номер
	дата выдачи
	кем выдан
	код подразделения
реквизиты второго документа, удостоверяющего личность	вид документа
	серия
	номер
	дата выдачи
	кем выдан
адрес регистрации в соответствии с паспортом гражданина РФ	Дата регистрации:
	Страна:
	Адрес
адрес по месту фактического проживания	Страна:
	Адрес
	Статус проживания
Контакты	Рабочий телефон
	Домашний телефон
	Мобильный телефон
	E-mail (личный)
	Иные контакты
Находитесь ли вы под судом или следствием
Согласие быть поручителем подтверждаю ФИО (полностью)________________________________________________________________   подпись________________________________ дата ___________________________________

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ПОРУЧИТЕЛЯ

непогашенные кредиты в банках
банк	валюта		сумма кредита	остаток долга	срок погашения	ежемесячный платеж	сумма просроченной задолженности
непогашенные обязательства по приобретенным в рассрочку товарам
наименование товара	валюта	сумма обязательства		остаток долга	срок погашения	ежемесячный платеж	сумма просроченной задолженности

3.1. СВЕДЕНИЯ О ЗАЛОГЕ

№ п/п	Наименование имущества, подлежащего залогу	Документ, подтверждающий право собственности на имущество, подлежащее залогу

 

Я подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, являются верными и точными на нижеуказанную дату (ст.176 УК РФ «Незаконное получение кредита»).

Я не возражаю против проверки достоверности и полноты, предоставленных мною сведений. В случае изменения в течение срока рассмотрения вопроса о предоставлении займа или срока действия займа указанных в заявлении сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мною обязательств по займу, обязуюсь немедленно сообщить об этом в Межмуниципальную автономную некоммерческую организацию «Центр содействия развитию малого и среднего предпринимательства» (микрокредитная компания)» (далее по тексту – Киришский центр поддержки предпринимательства) (ст. 177 УК РФ «Злостное уклонение от погашения кредиторской задолженности»).

 

Заявляю, что я ознакомлен с основными условиями предоставления займа и полностью отдаю себе отчет в том, что:

· Уклонение Заемщика от выполнения предусмотренных Договором займа обязательств влечет гражданскую и уголовную (Статья 177 УК РФ) ответственность. 

· Если я окажусь не в состоянии осуществлять платежи или выполнить любое из обязательств, предусмотренных Договором займа, который может быть заключен со мной и в будущем, Киришский центр поддержки предпринимательства имеет право потребовать досрочного возврата займа и уплаты начисленных по нему процентов. При этом может возникнуть необходимость реализации (продажи) принадлежащего мне имущества.

Я полностью согласен с тем, что:

· Заём, в целях получения которого оформляется данное заявление, предоставляется Киришским центром поддержки предпринимательства строго на цели, предусмотренные настоящим заявлением и в дальнейшем Договором займа, и не будет использоваться в незаконных целях.

· Все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении-анкете, а также все затребованные Киришским центром поддержки предпринимательства документы предоставлены исключительно для получения займа.

· Киришский центр поддержки предпринимательства оставляет за собой право проверки любой сообщаемой Заемщиком информации и использования ее как доказательства при судебном разбирательстве, а Заемщик не возражает против такой проверки.

· В случае принятия отрицательного решения по данному заявлению Киришский центр поддержки предпринимательства не обязан возвращать копии предоставленных клиентом документов и оригиналы заявления-анкеты.

· Принятие Киришским центром поддержки предпринимательства данной заявки к рассмотрению, а также возможные расходы клиента (на оформление необходимых для получения займа документов, на проведение экспертизы и т.п.) не влечет за собой обязательства Киришского центра поддержки предпринимательства предоставить Заемщику заём или возместить понесенные им издержки.

 

Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, являются верными и точными на нижеуказанную дату. Обязуюсь незамедлительно уведомить Киришский центр поддержки предпринимательства в случае изменения указанных сведений, а также о любых иных обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной обязательств в отношении займа, который может быть предоставлен на основании данной заявки.

 

РУКОВОДИТЕЛЬ (ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ) ____________________________________________/_____________/
	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО (полностью)	ПОДПИСЬ

«___»______________2017 год                                                                                          М.П.